【ミニセミナーを覗く】「試適の後は、そのまま装着」と思っていませんか？――講師がまず挙げるのは内面の汚染除去
補綴装置を口腔内で試適し、適合を確かめたら、あとは接着するだけ。そう考えていると、見落としやすい工程がある。1Dの「25分間」ミニセミナー「【CAD/CAM】補綴物・修復物セットに欠かせないポイント」で、講師は、試適を1回した時点で補綴装置の内面は必ず汚染されている、と言う。講師がまとめのスライドで接着操作の勘所の1番目に置くのも「試適後の汚染除去」だ。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張と編集部の解釈を分けて整理する。有機のセメントで、無機の材料をつなぐ講義の内容は4つに分かれている。接着レジンセメント使用の勘所、CAD/CAMクラウン・インレー、レジン支台築造（直接法・間接法）、象牙質レジンコーティングだ。YouTubeで公開されている前半部分で扱われるのは、主に1つ目の接着レジンセメントの話である。講師はその前置きとして、有機化合物と無機化合物の違いを確認する。金属やセラミックスは無機、コンポジットレジンはレジンの部分が有機でフィラーが無機、エナメル質や象牙質は無機成分を多く含みながら有機成分も含む複合体だ。そして接着性レジンセメントは有機化合物に分類される。有機どうしをつなぐのは比較的簡単だが、接着の相手は金属やセラミックスといった無機であることが多い。割れた茶碗を家で接着して直そうとするか、と講師は問いかける。それでも診療室では、欠けた陶材焼付冠を直してほしいという要求が来る。だからこそ有機と無機を橋渡しする術式が要る、というのが講師の説明だ。その橋渡し役が、接着性モノマー、メタルプライマー、シランカップリング剤である。講師によれば、いずれもレジン側に絡みつく部分と、無機の相手にくっつく部分を持ち、後者の形の違いで呼び名が分かれる。何を塗るかは、材料で決まるスライドには、接着レジンセメントで装着する場合の冠内面処理材が整理されている。ノンシリカ系（酸化物系）のジルコニアを使ったフルジルコニアクラウンにはMDPやホスホン酸系モノマー。シリカ系の二ケイ酸リチウムのクラウンにはシランカップリング剤。ハイブリッドレジンはコンポジットレジンにシリカのフィラーが入っているので、CAD/CAM冠にもシランカップリング剤を使う、と講師は言う。歯質側の処理は、エッチング、プライミング、ボンディングの3つの要素からなる。かつてはこれを別々の液で3回行うスリーステップだったが、術者の失敗や時間、患者の負担を減らすために2ステップ、1ステップへと簡略化されてきた。講師は、いまは1ステップが主流になっていると見ている。試適した内面は、必ず汚れているCAD/CAM冠の症例で、講師は装着の流れを示す。仮着していたプロビジョナルを外して清掃し、出来上がった冠を試適してから装着する。この試適で内面は汚染されるので、どう清掃するかが接着をうまく使うポイントになる。スライドで示されるのは、MDPを配合したクリーニング剤を内面に塗ってこすり、水洗・乾燥で汚れを流してから、シランカップリング剤を塗る手順だ。ジルコニアの接着ブリッジでも、講師は同じ問いを立てる。試適後の汚染除去は、装着直前のアルミナサンドブラスト処理が第1選択。サンドブラストが使えない環境なら、クリーニング剤を使って水洗・乾燥する。ラミネートベニアについても、第1選択はサンドブラストで、次にクリーニング剤、それもなければリン酸エッチング材のリン酸を流用する方法が考えられる、と講師は言う。まとめのスライドでは、ジルコニアへのMDP処理に「厚塗り厳禁」と添えられている。編集部の読みとして、この講義で「試適後」が強調されるのは、試適が適合を確かめる工程であると同時に、接着面を汚す工程でもあるからだ。確認のための一手間が、そのままでは接着の阻害因子になる。ベニアと接着ブリッジの装着手順ラミネートベニアの試適では、主に適合を確認する。爪のような形のものなので、この段階で咬合を確かめるのは難しい、と講師は言う。支台歯形成はエナメル質内にとどめるのが基本なので、歯面にはリン酸エッチングが効く。隣の歯に余剰セメントが付かないようストリップスで保護し、気泡が入らないようセメントを一方向から押し込んで正しい位置に圧接する。スライドの手順では、はみ出した余剰セメントを綿球や小筆、マイクロブラシで除去し、ベニアの中央部に3〜5秒の仮照射をして位置を仮固定する。この段階では簡単に外れるほどの強度しかないので、隣接面のセメントをフロスで取るときは引き抜き方に注意が要る、と講師は念を押す。余剰セメントを除いたら、ベニア表面を切縁、中央部から歯頸部、近心部、遠心部の4つに分け、それぞれ10秒ずつ光照射する。ベニアは基本的に咬合接触がないように作るが、干渉がないかは最後に確認する。ジルコニアの接着ブリッジでは、講師はリン酸処理の範囲に触れる。形成した部分だけを処理すればよいと考えがちだが、スライドでは、装着面に加えて隣接部を少し越えた舌側まで処理範囲が塗られている。さらに、唇側の鼓形空隙からも接着レジンセメントを押し込むと、セメントが補綴装置を両側から挟み込むように保持し、脱落のリスクが一気に下がるように実感している、と講師は言う。これは講師自身の実感として語られている。光照射は重合収縮に配慮し、唇側と舌側からそれぞれ10秒、1つの支台装置につき合計40秒以上、というのがスライドの指示だ。光を当てても、裏側には届かないまとめのスライドは、確実な接着操作のためのリスクを2段階に分けている。ハイリスクは唾液・血液の混入とブラキシズム。中程度のリスクは、呼気に含まれる水蒸気と、完全に重合するまでの固定だ。患者は装着中も呼吸しているので、呼気の水分が接着の阻害因子になりうる、と講師は言う。固定について、講師は、光照射をしたらもう大丈夫だと思う人が非常に多いと指摘する。しかし補綴装置の裏側には意外と光が届いておらず、化学重合による硬化が重要になる。全体で40秒照射しても、それで終わりではなく、しばらくしっかり押さえておくことで脱落のリスクをかなり減らせる、というのが講師の考えだ。脱落などの失敗のリスクファクターとして、スライドにはさらに、エナメル質形成不全や酸蝕症（接着力が発揮されず脱離の危険性が高い）、重度の摩耗症（ブラキシズム）や短縮歯列（荷重が高く破損の危険性が高い）が挙げられている。適応をよく勘案したうえで補綴装置を決めてほしい、と講師は言う。前半部分の最後には、CAD/CAM冠・インレーの話の入口として、保険の請求件数の推移を示すグラフが映る。パラジウム合金の全部金属冠が減り、CAD/CAM冠がシェアを伸ばしてきた、というのが講師の読みだ。グラフの数値は一次資料で照合していないため、本稿では載せない。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、スライドや動画に出てくる製品名は扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分、スライドで確認できなかった待ち時間などの数値も採っていない。光照射の秒数や処理範囲はスライドに基づく講師の方法であり、製品ごとの指示や添付文書では照合していない。本稿は講義内容の整理であり、実際の材料選択や装着手順は、各製品の指示と各自の判断に基づいて行ってほしい。元動画を見る【CAD/CAM】補綴物・修復物セットに欠かせないポイント（2024年4月10日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
