【ミニセミナーを覗く】「CRの時間は、詰める作業で決まる」と思っていませんか？――講師が挙げたのは形態修正と咬合調整
臼歯の2級窩洞を、保険の限られた時間でコンポジットレジン修復する。時間を詰めたいとき、まず急ぎたくなるのは充填そのものかもしれない。1Dの「25分間」ミニセミナー「「保険 × 高速」でCR修復を行うテクを伝授します」で、講師が時間のかかる場所として挙げたのは、別のところだった。雰囲気でレジンを盛っていくと、時間を取られるのは形態修正と咬合調整だという。だから講師は、充填の前に歯の形をよく見て、咬頭そのものより咬頭と咬頭の間の溝をつくるイメージで積んでいく。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。時間がかかるのは、詰めた後だったスライドに映る講義のタイトルは「GPのための保険適応CRテクニック」。講師は冒頭で、どこがポイントで時間を短縮できるのかを考えたいと話す。講義の中で講師が繰り返すのは、手を速く動かすことではなく、迷わない形に持っていくことだ。前歯でも臼歯でも、できるだけ単純な窩洞に持っていき、その道筋に沿って充填すれば時間を短縮できる、と講師は言う。そのうえで講師がはっきり指摘するのが、時間を食う工程だ。自分の雰囲気でレジンを盛っていくと、何に時間がかかるかというと形態修正と咬合調整だ、と講師は話す。逆に、もともとの歯の形に沿って積めば、咬合調整はごくわずかな時間で済む。ここを短くすれば、臼歯の修復はさらに短時間になるはずだ、というのが講師の見立てだ。編集部の解釈としては、講師の言う「高速」は充填操作の速さではなく、後戻りの工程を減らすことに重心がある。以下では、その前提となる接着の話から、充填の組み立て方、残る課題までを順に見る。接着が、窩洞の形を変えた講師が最初に振り返るのは、歯質への接着がもたらした変化だ。金属修復のために2級窩洞を形成する場合、外形はう蝕の大きさや対合関係などで決まり、そこに予防拡大、つまり外形線を自浄域まで広げる考え方が入ってくる。講師はスライドの図で、隣接面側の拡大が必要になる窩洞を示す。一方、コンポジットレジン修復なら、う蝕を除去し、窩洞の外形をなめらかな曲線に整えれば窩洞形成は終わる、と講師は説明する。金属修復では除去しなければならない、支えのないエナメル質も残せる。外開きの箱形の形態も要らない。講師はこれを、歯科医師にとっても患者にとっても大きな恩恵だと位置づける。スライドには「接着システムの変遷」として、第1世代から第8世代までの流れが道のように描かれ、最後にユニバーサルアドヒーシブが置かれている。講師はトータルエッチングに始まり、プライマーの開発、エッチ&リンス、セルフエッチングを経てユニバーサルアドヒーシブへ進化してきたと整理し、いまはこれらを使い分けられる時代だと話す。窩洞を単純にする考え方は前歯でも同じだ。講師は前歯の破折症例で、模型上のモックアップからシリコーンガイドをつくり、口蓋側の壁（バックウォール）を先につくる手順を示す。バックウォールができれば、あとは象牙質の色を調整するペーストを置き、その上にエナメル質のペーストを置いて積み上げていくだけで、想定した形ができあがる、と講師は言う。若いころのけがで折れた前歯の修復が外れた症例では、外れた修復物をもとにシリコーンガイドをつくってバックウォールを再現し、隣在歯との接触はセクショナルマトリックスとウェッジでつくってから仕上げている。この症例は講師の経験として紹介されたもので、その後の経過年数は本稿では扱わない。エナメル質と象牙質は、同じようにはくっつかない講師は、エナメル質を対象にした接着では、リン酸エッチングがゴールデンスタンダードだと話す。スライドには「リン酸エッチングの効果」として、表層の除去（清掃作用）、粗造面の形成、接着面積の増加、表面自由エネルギーの向上（ぬれ性）、レジンタッグの形成（投錨効果）が並ぶ（除去される厚みの数値もスライドにあるが、編集部で原典を確認していないため載せない）。講師はさらに、エナメル質の最表層は構造のはっきりしない層でエッチングパターンができにくいため、最表層を一層だけ削ってからエッチングする操作があると説明する。削る量はごくわずかでよい、というのが講師の説明だ。象牙質はより複雑だ。講師によれば、象牙質は有機質と水分に富み、内部に象牙細管があって、その中には組織液が入っている。細管はエナメル質に近いところでは細く数も少ないが、歯髄に近づくほど数が増え、径も太くなる。う蝕による変化の影響も受ける。こうした一様でない象牙質に均一に接着させるのは難しい技術だったが、2ステップのセルフエッチングシステムで培われた機能性モノマーの技術が、いまの高い接着耐久性につながっている、と講師は言う。臨床の手順として講師が勧めるのは、エナメル質だけを選択的にリン酸エッチングするセレクティブエッチングだ。小さな窩洞ではする場合としない場合があるが、2級窩洞や大きな1級窩洞では勧める、と講師は話す。そのとき象牙質にはできるだけリン酸エッチング材が付かないよう注意する。ユニバーサルアドヒーシブについては、機能性モノマーが鍵で、水の含有量は製品によって大きく違い、重合方式が異なる製品もあるため、組成と性質をよく知って使う必要がある、とも付け加える。咬頭ではなく、咬頭と咬頭の間の溝をつくる講義の中心は、臼歯の充填の組み立て方だ。講師がコンポジットレジンを選ぶ理由として挙げるのは、操作性に加えて、不透明性と透明性のバランス、そして研磨性だ。研磨性は非常に重要だと講師は強調する。講師が示す1級複雑窩洞の症例では、セレクティブエッチング、水洗・乾燥、アドヒーシブの塗布の後にライニングを行い、まず頬側にレジンペーストを置いて頬側の面を立ち上げる。こうして1級複雑窩洞を1級単純窩洞の形に変える。そのうえで、咬頭を1つずつ、レジンを入れて形を整え、光を当てる、を繰り返して充填を終える。このとき講師が勧めるのは、咬頭をつくるというより、咬頭と咬頭の間に溝をつくっていくイメージだ。もう1つのポイントは、咬頭の内斜面に沿わせること。隆線をつくるのではなく、隆線と隆線の間に溝をつくり、溝を中心に考える、と講師は繰り返す。それによって、もともとあった形に戻す「原形態の回復」が可能になるという。もとの形はもうないのだから戻せない、と言われればそうだとしか言えない、と講師も認める。そのうえで講師は、2つの手がかりを挙げる。1つは、その歯の一般的・標準的な解剖学的形態をイメージすること。もう1つは、咬頭の内面はそれぞれの歯が持っているので、それに沿わせることだ。充填の前にじっと見ていると歯の形がだんだん見えてくるので、その形に合わせて内斜面に沿わせて積んでいけばよい、と講師は言う。冒頭で触れた形態修正と咬合調整の時間は、ここで決まる。重合収縮と摩耗は、まだ残る課題講師は、接着が進んでもまだ解決できていないのが重合収縮だと話す。接着していない自由な状態なら、光を当てるとレジンは中心に向かって収縮しようとする。しかし窩洞の中に接着の弱いところがあると、強いところに引かれ、弱いところにはギャップができる。エナメル質にしっかり付いた側へペーストが寄っていくこともある。光の方向に向かって収縮するという話は、伝説的なところもある、と講師は付け加える。エナメル質に強く付いた場合には、逆にエナメル質側に亀裂が入ることもある。講師は、レジンを含浸させる処置で亀裂を埋めれば問題はないと言われている、と伝聞として紹介する。重合収縮は、エナメル質の微小な亀裂、辺縁の微小漏洩、歯髄への刺激の原因にもなりうる。これを減らすために行われている方法として、講師はフロアブルレジンによるライニングと、斜めに積んでいく積層充填を挙げる。もう1つの課題として講師が示すのが摩耗だ。直接咬み合う部分が減っていくことに加え、食物などでフィラーが脱落して全体が減っていく。大きなフィラーがあると、そのフィラーだけが抜けて摩耗が大きくなる。そこで細かいフィラーを使い、操作性と光の拡散性を補うためにクラスターを組み合わせる、といった工夫が進み、細かいフィラーを高密度に充填できるようになって、摩耗にも良好な予後が期待できるようになってきている、と講師は話す。講師は最後に、臼歯部の修復の長期経過を示し、研磨面がほとんど変わっていないことに注目してほしいと述べる。ただし、対合歯としっかり咬み合っていることや、患者の咀嚼のパターンも関係するだろう、と講師自身が留保している。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、講師が使うコンポジットレジンや接着材の製品名、象牙細管の密度や直径などスライドや字幕に出てくる数値のうち編集部で原典を確認していないもの、症例の経過年数、患者の留学先での治療の話は扱っていない。接着システムの各世代が登場した年代も、自動字幕の聞き取りが不確かなため載せていない。間接修復で使うコンタクトキュア（タッチキュア）の話も講義に含まれるが、本稿は直接修復に絞った。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。本稿は講義内容の整理であり、材料の扱いは各製品の添付文書に従ってほしい。元動画を見る「保険 × 高速」でCR修復を行うテクを伝授します（2024年3月22日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
