セレクティブエッチング

【ミニセミナーを覗く】「レジンは冷やしておけば安心」と思っていませんか？――講師が保管に選んだのはワインセラー

冷蔵庫から出したばかりのボンドを、そのまま歯面に塗っていないだろうか。1Dの「25分間」ミニセミナー「コンポジットレジン修復を完全攻略するために必要な知識」で、講師がスライドに映したのは、接着材とコンポジットレジンの添付文書だった。編集部でスライドの接着材の添付文書の原典を確認したところ、「2〜8℃の冷蔵庫で保管」「冷蔵庫から取り出した後、室温で15分以上経過してから使用すること」と書かれていた。冷やしておくことと、冷えたまま使うことは別の話だ。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、材料の保管から8つの適応症例、8つのステップまでを、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。冷蔵庫から出した直後の材料は、本来の状態ではない講師はまず、接着修復に関わる材料は保管される温度が非常に重要だと話す。スライドには、講師が自費診療で使うコンポジットレジンの添付文書が映り、保管方法として高温・多湿・直射日光を避けること、使用方法として冷蔵庫から取り出した直後はペーストが幾分硬くなっているので一定の温度で一定時間置いてから使うことが示される（このレジンの数値は、編集部で添付文書の原典を確認できていないため載せない）。講師の説明によれば、冷たい場所で保管したほうが劣化は防げる。しかし出した直後に使うと、温度が低いためにペーストの性状が本来のものと違ってしまう。さらに講師は、温度が低いとコンポジットレジンの重合率も上がりにくいと述べる。フロアブルレジンにもほぼ同じ注意が書かれており、接着材も同様だという。スライドに映った接着材について、編集部でPMDA（医薬品医療機器総合機構）に掲載された添付文書を確認した。保管は「2〜8℃の冷蔵庫」、直射日光やデンタルライトなどの強い光が当たる場所に置かないこと、そして冷蔵庫から取り出した後は室温で15分以上たってから使うこと。理由として、室温に戻る前に使うと採取時に必要以上に液が落ちたり、使用時に液が湧き出したりすることがある、と書かれている。冷えたまま使うと、量も扱いも狂いうる、ということだ。保管場所を「つくる」という発想講師は、自院の控室の一角にワインセラーを置き、その中にコンポジットレジン修復の関連材料を保管していると紹介する。スライドの写真には、棚に並んだ接着関連の材料が写っている。冷蔵庫か常温かの二択ではなく、材料のための保管環境を院内に用意しておく、という考え方だ。講師は、修復に関わる材料を大切に扱うには保管環境が重要なので、そのためのスペースを十分にとっていると話す。ただし、保管の温度は材料ごとに違う。前の章で見たとおり、スライドに映った接着材の添付文書は2〜8℃の冷蔵保管を求めている。編集部が別途確認した、ある歯科充填用コンポジットレジンの添付文書では、保管は2〜25℃の暗所とされ、冷蔵した場合は必ず室温に戻してから採取するよう書かれていた。編集部の解釈としては、ワインセラーという道具そのものより、「材料ごとの添付文書を読み、その条件に合わせて置き場所と使う前の待ち時間を決める」ことが講師の話の中心だろう。講師のワインセラーの設定温度や価格は、本稿では扱わない。メンテナンスの合間に見つかる、小さなう蝕講師がこの分野に力を入れるようになったきっかけとして語るのは、大学院時代の経験だ。かつてはエナメル質が失われた部分に、保持形態を付けて金属の修復物をはめ込み、歯にあまり接着しないセメントで留める治療が主流だった。いまは接着材とコンポジットレジンの性能が上がり、健康な歯を傷めずに、失われた部分を人工のエナメル質のように接着で補える時代になった、と講師は言う。講師の診療所は、メンテナンスを診療の中心に据えている。スライドに示された自院の患者実態調査では、検査・クリーニングから歯周病治療・予防・メンテナンスへと歯科衛生士の担当で進む患者（Group A）が55%、途中でコンポジットレジン修復や根管治療など小規模な治療を挟んでメンテナンスに戻る患者（Group B）が28%、矯正・インプラント・義歯などの治療を経てメンテナンスに戻る患者（Group C）が17%だった。講師は、メンテナンスの合間に見つかったう蝕を、できるだけ削らずに小さい範囲のうちにコンポジットレジンで修復していくスタイルだと説明する。これは講師の医院の数字であり、一般的な割合を示すものではない。8つの症例と、比べる相手講師が自院でコンポジットレジン修復の適応として挙げるのは8つのケースだ。スライドでは、臼歯部1級修復（う蝕治療）、臼歯部2級修復（う蝕治療）、臼歯部2級修復（審美改善）、前歯部4級修復・破折歯への修復、離開歯列への修復、ダイレクトベニア修復、ダイレクトクラウン修復、ダイレクトブリッジ修復が並ぶ。ダイレクトクラウンは残根の上からコンポジットレジンの直接修復だけで歯冠の形を作り直す症例、ダイレクトブリッジは主に前歯部で歯が欠損したときの回復手段だと講師は説明する。講師によれば、ケース1・2は保険診療の範囲で行う直接修復で、患者への説明が特に難しくなることはない。一方、ケース3以降を自費診療の選択肢として示すときは、他の治療法との比較が避けられない。メタルインレーからのやり替えならポーセレンインレーなどの間接修復、ベニアなら間接法のラミネートベニア、欠損に対するダイレクトブリッジならインプラントや通常のブリッジ、義歯が比較の相手になる、と講師は整理する。前歯部では、規模の大きい修復でも歯質への接着に信頼がおけるので、直接修復で対応できるものが最近は多くなっているというのが講師の考えだ。8つのステップと、削らない場面の前準備修復の流れは、修復前準備、窩洞形成、修復補助、接着操作、積層充填、光照射、形態修正・研磨、維持管理・補修の8ステップとしてスライドにまとめられる。修復補助には防湿、歯肉排除、止血、隔壁の設置などが入る。講師は、接着操作でも積層充填でも各段階で光を当てるので、一連の流れの中で光照射の重要性は大きいと話す。最後の維持管理では、修復物が壊れないよう患者に協力してもらう必要があるとして、ナイトガードの装着や清掃指導を挙げ、破損に備えて充填時のシリコーンガイドを保管しておくこと、補修用の接着操作の準備をしておくことにも触れる。修復前準備で講師が強調するのは、削らない場面だ。くさび状欠損のしみる症状を抑えるためにレジンを充填する場合のように、ダイヤモンドポイントで表面を削る必要がないときは、プラークや着色、バイオフィルムをしっかり除去しなければならない。スライドの症例では、頬側面全体に着色があった歯を、パウダー式の歯面清掃器で清掃し、エナメル質へのセレクティブエッチング、接着操作の後にフロアブルレジンを充填している。講師は、隣接面にかかるような部位ではパウダー式が有効だと考えている。充填用のシリコーンガイドの作り方もスライドで示される。パテタイプのシリコーン印象材のベースとキャタリストを等量とり（上顎前歯用で直径1.5cm程度）、素手かニトリル・プラスチックの手袋で混和し、混和開始から1分ほどで上顎前歯の口蓋側に圧接、硬化まで3分程度は押さえて保持し、細部が再現されているかを確認する。講師は、浮き上がらないよう指で圧をかけ続けることに気を配っていると話す。本稿で扱わないこと講師の名前と医院名、材料・器材の商品名と価格、接着材の銘柄ごとの使用頻度、一般的な冷蔵庫やワインセラーの温度は扱っていない。講師が自費診療で使うコンポジットレジンの保管・使用温度の数値は、添付文書の原典を確認できていないため載せていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった用語も採っていない。各ケースの症例解説、ステップごとの器材の使い分け、患者への説明の仕方は、YouTubeで公開されている前半部分には含まれていない。本稿は講義内容の整理であり、個々の材料の取り扱いは、それぞれの添付文書に従ってほしい。元動画を見るコンポジットレジン修復を完全攻略するために必要な知識（2024年3月21日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

3日前

次の歯科国試で出そうなところをリストアップしてみた【前編】

都市伝説は無視して淡々と頑張ろう！前回の歯科国試突破論では、歯科医師国家試験に関する不思議な不思議な都市伝説を取り上げてみました。よくわからない都市伝説を信用しないでくださいね。真偽不明の都市伝説をさも真実であるかのように流布（「るふ」と読む）する人って、受験生のことなんか何にも考えてないわけですよ(笑)受験生のことを考えているフリをしてるけど、実はそうではない人っているわけです（腹黒な人って意外と多いということです）。お気をつけあそばせ。さてさて！今回の歯科国試突破論では、113回国試で出題されそうな内容を取り上げてコメントしてみます。読むだけでも勉強になるような内容にしてみましたので、軽く読んで頂く感じでもよいかもしれません！SDGsSDGsは看護師国家試験で出題されたため、歯科医師国家試験での出題可能性が十分考えられるところです。ちなみにSDGsは「エスディージーズ」と読みます。SDGsとは「Sustainable Development Goals＝持続可能な開発目標」の略称です。SDGsは、2015年9月の国連サミットで採択された2016年から2030年までの国際目標です。持続可能な世界を実現するための17のゴールから構成されています（更に細かい目標として169個の目標があります）。なんとなく発展途上国向けと考えてしまうかもしれませんが、SDGsは発展途上国だけではなく、先進国自身も取り組むuniversalな目標であることも知っておきましょう。スパルタ動画セミナー31回目で看護師国家試験のSDGsに関する問題を取り上げています。是非参考にしてください！CRの接着システムとセレクティブエッチング（参考問題：112B76）CRの接着システムの理解を問うためには、セレクティブエッチングに関する問題はとても良い問題になります。丸暗記では解答しづらく、流れがわかっていないと解けない問題が作れるからです。セレクティブエッチングに関する問題としては108B19、112B76があります。108B19はエナメル質をリン酸エッチングしている画像が提示されて、状況を読み取らせる問題だったわけですが（下記参照）、受験生の理解が甘いところです。108B19の問題文に「1ボトルセルフエッチングシステムを用いて」とあり、さらに画像を見るとエナメル質のみをエッチングしていることから、セレクティブエッチングを実施していることを読み取る必要がありました。歯医者になったら毎日やる可能性もあるCR修復です。受験生のうちに絶対に理解してきちんと説明できるようにしておいてください。なお、111B62（下記参照）では、「酸性モノマーによる歯面処理」というCR接着のドーナツの真ん中が出題されています。この111B62はセレクティブエッチングの大前提となる話です。そもそも111B62がわからないとセレクティブエッチングの話に進むことができません。説明できない方はこの機会にプロセスを理解しておいてください。保険のCAD/CAM冠の製作過程（参考問題：109B15、111A90）歯科医療を大きく変化させる可能性があるCAD/CAMですが、部分的に医療保険が適用されています。現在保険適用されているのはコンポジットレジンをCAD/CAMで加工したクラウンです（この話を知らない受験生もいるようですので気を付けてくださいね）。つまり問題文に「コンポジットレジンをCAD/CAMで加工したクラウン」とか「CAD/CAMによるコンポジットレジンクラウン」と書かれていたらそれは保険のCAD/CAM冠のことです。口腔内スキャナーは2019年11月の時点では保険に導入されていませんので、口腔内でリアルに印象採得を行い、石膏模型を作成し、その模型をスキャンする方法で作成することになります。この流れが出題されたのが111A90です。MTAセメントなかなかストレートに出題されないMTAセメントですが、さすがにそろそろ出そうな感じがします。MTAセメントの組成は①ケイ酸カルシウム②造影剤（酸化ビスマスやジルコニア）③硫酸カルシウム（つまり石膏です。石膏が含まれている理由は水で硬化するようにするためです。MTAセメントは水硬性セメントの一種ですよ）。あと、MTAセメントは歯質接着性がありませんので、注意してください。意識していないと、なんとなく間違ってしまいそうです。MTAセメントを使う場面は①穿孔部の封鎖②直接覆髄③逆根管充填です。MTAセメントは水硬性セメントではありますが、仮封には使いません。MTAセメントは高価ですので、仮封なんかに使ってはいけません！(笑)一応注意しておきます。MTAセメントについては、スパルタ動画セミナー5回目でも解説しています！象牙質知覚過敏症に用いる薬剤（111B48、111C86）知覚過敏の処置でフッ化ナトリウム（フッ化物）を選択できない方がいます。知覚過敏にはフッ化物塗布も有効です。下記の111Ｃ86を確認してください。高度に顎堤吸収している総義歯症例（112C55）112回国試では高度に顎堤が吸収している総義歯症例が比較問題として出題されていました。112Ｃ55です。写真Ｂの症例は、ウルトラスーパー難症例ですね…。ちなみにdentalkokushi的にはこの症例、全く自信がありません(泣)このような症例はいくら調整しても疼痛が消失しないことが予想されますので、軟質裏層材の使用を考慮にいれるべき、、、という問題でした。トームス線維、トームス突起、トームスの顆粒層この3つを区別できない受験生が意外と多いです。きちんと区別して説明できるようにしましょう。こういうところが基本なんです。（浪人生が弱いのはこのような基本的な部分です。現役生に負けてしまう要因のひとつです。）トームス突起はエナメル芽細胞に存在しますが、トームス突起はエナメル小柱の形成に関与しますよね。エナメル芽細胞には2種類あって、トームス突起を持つエナメル芽細胞とトームス突起を持たないエナメル芽細胞の2種類があるのです。トームス突起を持たないエナメル芽細胞からは無小柱エナメル質が形成される点に注意しましょう。単語の羅列だけで、意味を説明できない方が多いように感じるところですので念のため説明しておきました。※『次の歯科国試で出そうなところをリストアップしてみた』後編はこちら歯科セミナーなら「1D（ワンディー）」で！日本最大級の歯科医療メディア「1D」では、診療に役立つオンラインセミナーを多数開催中。もっと知りたい臨床トピックから超ニッチな学術トピックまで、参加したいセミナーが見つかります。下記ボタンから、開催中のセミナーを見てみましょう！開催セミナーを見てみる

dentalkokushi

2019年11月7日

セレクティブエッチング

定義・語源

臨床における位置づけ・判断基準

関連用語・類義語との違い

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