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象牙質う蝕の除去範囲は、いかにして決定すべきか？

象牙質まで進行した中等度のう蝕除去は、日常臨床でもしばしば行われる治療である。ところが、除去すべきう蝕象牙質の客観的な診断基準が確立されておらず、その判断は歯科医師個人の経験に基づく主観的な基準に委ねられていることも少なくない。本記事では「象牙質う蝕の除去範囲をどのように決定し、除去するのか？」という疑問を、日本歯科保存学会『う蝕治療ガイドライン第2版（2015）』を参照しながら確認していきたい。どんな象牙質う蝕を除去するか？う蝕象牙質の硬さや色、う蝕検知液への染色性が、感染象牙質の除去すべき基準となることは、複数の研究によって示されている。硬さをガイドに感染象牙質の除去を行う際には、スプーンエキスカベーターやラウンドバーを用いることが推奨される。スプーンエキスカベーターは「新品」を使うう蝕象牙質の細菌侵入領域は、ヌープ硬さ 20KHN 以内の領域である。新品の鋭利なスプーンエキスカベーターを用いてう蝕象牙質を除去した場合、ヌープ硬さ 24.1 ± 3.9KHN まで切削することができる。ところが、数年間使用した刃先が鈍なスプーンエキスカベーターを使用すると、ヌープ硬さ 6.7 ± 2.0 KHN の領域までしか切削することができない。すなわち、う蝕除去には刃先が鋭利な（新品に近い）スプーンエキスカベーターを使用することが求められている。ラウンドバーを使う際の注意点ラウンドバーも、硬さをガイドに感染象牙質の除去を行う上で重宝される。同ガイドラインでは、ラウンドバーで感染象牙質を除去する際は、以下の点に注意しなければならないと指摘している。回転している様子が目でわかる程度の回転数で削除する健全象牙質に触れないよう適切な大きさのバーを選択する使い古されたバーは切削面に圧力が加わるため使用しない時間効率は悪いが推奨される方法新品のスプーンエキスカベーターやラウンドバーを使用し、う蝕象牙質の硬さや色をガイドに切削を行うと、やがて切削片が粉状になる。粉状になった時点でそれ以上の切削が困難となり、象牙質は光沢のある飴色を呈する。こうなると、感染象牙質の除去は一段落したということになる。こうした臨床手順は、タービンなどの高速切削器具と比べて時間効率は悪いかもしれないが、過剰切削や歯髄傷害を惹起するリスクを減らすという点で、とても意義深いものである。う蝕検知液をどう使うかう蝕検知液としては、カリエスディテクター（クラレノリタケデンタル）やカリエスチェック（日本歯科薬品）などが一般臨床に普及している。う蝕検知液に不染になるまでう蝕を除去すると、感染象牙質のほぼすべてを除去できるとともに、う蝕象牙質内層および透明層を保存できる。う蝕検知液を使用せず、視診・触診だけでう蝕を除去させた研究では、臨床実習中の学生の40〜98%にう蝕の取り残しが、また臨床経験が15年ある歯科医師でも13%に取り残しがあることが明らかにされている。う蝕検知液の染色性の判定も「淡いピンク色」などと少なからず主観に左右されるが、現状ではう蝕検知液以上に、感染象牙質の除去基準の客観性を確保できる方法はないはずである。よほどのベテランでない限り過去には、う蝕検知液の使用が保険収載されていた時代があった。現在は「充形」などに包括されているため、経済性を考えればう蝕検知液を使用せずに確実にう蝕を除去できた方が良いに決まっている。しかしう蝕検知液を使わず、過不足なくう蝕象牙質を切削するには、先述の通り多くの経験を要する。製品が安価であり、術式も簡易であることからも、う蝕検知液の有効性は明らかである。「象牙質う蝕の除去」まとめ以上のことをまとめると、以下の3ポイントに集約される。歯質の「硬さ」や「色」を基準にう蝕象牙質を除去する鋭利なスプーンエキスカベーターやラウンドバーを用いるう蝕検知液は除去すべきう蝕象牙質の識別に有効である参考文献清水明彦, 鳥井康弘『スプーンエキスカベーターに関する研究第2報スプーンエキスカベーターの刃先のシャープネスと剔削能力との関係』日歯保存誌. 1985.佐野英彦『齲蝕検知液による齲蝕象牙質の染色性と構造についてー齲蝕除去法の再検討を目指して―』口腔病会誌. 1987.河野篤, 秋本尚武, 桃井保子『レジン充填でいこう「使いこなしのテクニック」』永末書店. 2002.Tassery H, Déjou J, Chafaie A, Camps J. In vivo diagnostic assessment of dentinal caries by junior and senior students using red acid dye. Eur J Dent Educ. 2001.高津寿夫, 頼偉生, 新田義人, 奥谷謙一郎, 冨士谷盛興, 堤千鶴子, 他『検知液をガイドとしたう蝕処置時における臨床的諸問題ー作業量, 窩壁最終染色度, 疼痛についてー』日歯保存誌. 1984.

1D編集部

2022年3月15日

透明層

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