デンティン色

上市から約10年、バルクフィルレジン「真の実力」は？

4-5mmの厚さまで一括で重合できる「バルクフィルレジン」。積層充填の工数が減り、CR修復の効率化が期待され2010年代中盤には大きな話題を呼んだ。上市から約10年が経ち、さぞ一般化されているかと思いきや筆者が臨床現場で見る機会は多くない。失敗作だったのか、というとそんなこともなさそうで、しっかりとした機械的性質のレビューもなされている。筆者が知らないだけかもしれないが、なぜ大きな転換期を迎えていないのか、従来のリプレイスには及ばないのか。今回はバルクフィルレジンについて、あくまで論文ベースにはなるがその有用性を改めて考えてみたい。そもそもバルクフィルレジンとは？ご存知の方は多いと思うが、大きな窩洞へのCR充填の際、一般的には2mm程度の積層充填が推奨されている。最適な重合を得るために設けられている、製品ごとの光硬化深度と照射時間にしたがって操作するわけだが、従来のものでは厚さ2mmに対し10-20秒の光照射と深い窩洞に対しては操作時間の延長、つまりチェアタイムの延長がペインになっていた。チェアタイムの短縮を目指し開発されたバルクフィルレジンは、光透過性を亢進させることで厚さ4-5mmまで一括充填を可能にし、歯科医院においてポピュラーな処置であるCR充填の効率化を実現した。手技の効率化やテクニックによって短縮できる時間はあるが、CRの硬化を端折ってしまえば未重合による接着不良や不均一な重合収縮により予後が悪くなってしまう。その絶対的な「時間」に寄与した開発はまさしくテクノロジーによる補完だ。このテクノロジーがなぜ普及しないのか、物性に問題があるのか、材料学的なレビューをみていきたい。機械的性質に問題は？いくつかの文献を探ってみたが、機械的強度は従来のものと同等あるいはそれ以上、耐摩耗性も問題なく、重合収縮率は有意に小さく収縮応力の発生も緩やか、などネガティブな要素は見つからなかった。強いていうならば「金属モールドを使用した場合、最も応力が集中する窩洞隅角部にレジン内部の亀裂が発生した」という結果が得られているため、メタルインレーの破折に対し補修修復を行った場合亀裂が生じるかもしれない。しかし補修修復の範囲なのであればバルクフィルレジンを使用する必要はないだろう。2012〜2019年までのレビューを一通り検索したが、材料単体でみた場合に棄却する理由は見当たらない気がする。すでに広まっているかもしれないし、広まるべき技術冒頭でも言った通り筆者が知らないだけかもしれないが、なぜ広まっていないのか。それだけ従来のCRが優れているのか。逆に必要以上の積層充填を行うことで収縮ストレスは大きくなり、過度な照射を繰り返せば重合収縮応力も大きくなる。臨床的にもむしろ少ない充填回数で修復できる方が歯質に対して望ましいわけだ。であれば価格がネックか。一般販売価格を調べたところ3,000〜5,000円で流通しており、従来のCRとほぼ変わらない。同価格帯でチェアタイムが短縮できるのであればコストパフォーマンスに優れているのも明白だ。しかし製品をみていく中で見えてきた問題がシェードだ。圧倒的にシェードが少ない。もしくはデンティン色とユニバーサルしかない物が多い。光透過性が高いことから昨年話題になったオムニクロマ®︎（関連記事：シェードのないCR「オムニクロマ®︎」使ってみてわかった衝撃の実力は）のような効果で厳密なシェード選択の必要がないのかもしれないが、審美性を重視する場合には用いられないだろう。また大きい窩洞での充填を考えた場合、ほぼ大臼歯を想定していることから審美面の優先度を低くしている可能性もある。これはロジカルであり、致し方ない部分でもあるだろう。特に機械的強度を担保する上でもフィラーの含有率は重要であり、バランスが取りにくい点でもある。改めて調べてみたことで普及しずらい理由も見えてきた。直接修復の利点は審美性も確保できることであり、実際に修復するとなるとバルクフィルレジンに加えてシェードの豊富なレジンを用意する必要があり、結局重ねて充填する操作も残る。であれば従来のものでチェアタイムが長かろうと大きな差は生まれないという判断になりそうだ。しかし技術的には素晴らしいもので、今後審美面でも進化していく可能性は大いにある。そしてその開発にはまず現行のものが普及し、データが蓄積され、改善点を洗い出していくことが必要だ。まだ広まっていないとしたら、ぜひ一度使ってみて、たくさん批判していただきたいと思う。その先に理想的な形が待っているはずだ。歯科セミナーなら「1D（ワンディー）」で！日本最大級の歯科医療メディア「1D」では、診療に役立つオンラインセミナーを多数開催中。もっと知りたい臨床トピックから超ニッチな学術トピックまで、参加したいセミナーが見つかります。下記ボタンから、開催中のセミナーを見てみましょう！開催セミナーを見てみる参考文献神谷直孝, 神谷昌宏, バルクフィルコンポジットレジンの効果初期における重合収縮応力の発生挙動と窩洞切断面の観察, 日歯保存誌 63 (1) : 14-21, 2020 [PDF]辻本暁正, 鈴木崇之, バルクフィルコンポジットレジンの機械的諸性質, 日歯保存誌 57 (2) 162-169, 2014 [PDF]株式会社ジーシー, 新規コンポジットレジンの耐摩耗特性, p81, 日本歯科保存学会2014年度秋季学術大会（141回）[PDF] 森俊樹, 上野貴之, 熊谷知弘, 株式会社ジーシー, 窩底部からの一括充填を可能にするグレースフィルバルクフローの粘度特性, 日本歯科保存学会2019年度秋季学術大会（151回）[PDF]森俊樹, 上野貴之, 熊谷知弘, コンポジットレジンの光学特性が硬化深度に及ぼす影響, 第74回日本歯科理工学会学術講演会, 2019 [PDF]吉川孝子, 光重合型レジン修復物の重合収縮応力緩和効果を有する修復技法に関する研究, 東京医科歯科大学歯学部, 1998 <URL>

ユースケイシカワ

2021年2月23日

【速報】前歯部用CAD/CAM冠ブロック保険収載　2020年夏、KATANAの陣

令和2年8月19日に中央社会保険医療協議会総会（第464回）が開催された。その中で、医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）として、前歯部に用いることが出来るCAD/CAM冠用ブロックの保険収載が議題に上がった（医療機器の保険適用について）。本件は令和2年度の診療報酬改定の議論において医療技術評価分科会が ”診療報酬改定において対応する優先度が高い技術” として評価していたものである。注目していた歯科関係者は多かったと思うがチタンFMC同様に4月に収載されることはなかったが、本年9月に収載予定となった格好である。診療点数診療点数は以下の通りである。 製作点数1200点 + 材料点数576点※＝ 1776点※現時点材料点数は書かれていないため推定適用範囲は中切歯・側切歯・犬歯である。今回の収載にあたりCAD/CAM冠用材料（Ⅳ）という新しい区分が設けられる見込みだ。以下が詳細である。CAD/CAM冠用材料（Ⅳ） 次のいずれにも該当すること。 アシリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの合計の質量分率が60％以上であること。イビッカース硬さが 55HV0.2 以上であること。 ウ 37 ℃の水中に7日間浸漬後の3点曲げ強さが160MPa以上であること。 エ 37 ℃の水中に7日間浸漬後の吸水量が32μg/㎣以下であること。オ【NEW】歯冠長に相当する一辺の長さが14 ㎜以上であること。 カ【NEW】シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの一次粒子径の最大径が５㎛以下であること。 キ【NEW】エナメル色（切縁部色）とデンティン色（歯頚部色）、及びこれらの移行色（中間色）を含む複数の色調を積層した構造であること。  058 CAD/CAM冠用材料について （3）CAD/CAM冠用材料（Ⅳ）は前歯に使用した場合に限り算定できる。 （4）CAD/CAM冠用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用した場合及びCAD/CAM冠用材料（Ⅳ）を前歯に使用した場合は、製品に付属している使用した材料の名称及びロット番号等を記載した文書（シール等）を保存して管理すること（診療録に貼付する等）。 【NEW】と書いたところは新たに追加された内容である。それ以外はCAD/CAM冠用材料（Ⅱ）の小臼歯用材料と同じであった。つまり前歯部用とするためにブロックの大きさや色の指定をいれたことがわかる。しかし、フィラーの粒子径の最大値を規制した理由は興味深い点である。メーカーの担当者に後日確認してみたいと思う。また、大臼歯と同様にロット番号等のシールの保存義務があることは重要な点だ。今の所小臼歯にこの義務はないが、どこかのタイミングで小臼歯にも保存義務が加えられるのではないだろうか。 以下は参考情報だが、適用時にはシェードテイクとテンポラリークラウンの点数を加算することが可能だ。点数としては少ないが請求漏れがない様に留意したい。（5）前歯に対し、CAD/CAM冠を製作する場合において、CAD/CAM 15冠用材料（Ⅳ）の色調を決定することを目的として、色調見本とともに当該歯冠補綴を行う部位の口腔内写真を撮影した場合は、区分番号D010に掲げる歯冠補綴時色調採得検査に準じて算定する。 （6）前歯に対し、区分番号M001に掲げる歯冠形成のうち、CAD/CAM冠に係る費用を算定した歯又はCAD/CAM冠の歯冠形成を行うことを予定している歯で、テンポラリークラウンを用いた場合は、区分番号「M003-2」に掲げるテンポラリークラウンに準じ、当該歯に係る処置等を開始した日から当該補綴物を装着するまでの期間において、1歯につき1回に限り算定する。 参考として以下にそれぞれの点数を記載する。D010 歯冠補綴時色調採得検査（１枚につき） 10 点 M003-2 テンポラリークラウン（１歯につき） 34 点 保険収載第1号の材料今回収載される材料の詳細は以下のとおりである。メーカー：クラレノリタケデンタル株式会社販売名：カタナアベンシア N グラデーションタイプのCAD/CAM冠用ブロックはクラレノリタケデンタル以外にも松風やヤマキンから販売されてる。しかし現時点でこれらは保険収載材料ではないためロット番号等のシールが用意されない。言うまでもないが材料を保険請求することはできない。半年程度すれば他メーカーも追従してくるのではないだろうか。硬質レジン前装冠の行方は現在の保険診療で前歯部に用いることが出来て最も使われているのは硬質レジン前装冠であろう。今回のCAD/CAM冠の前歯部適用拡大によって果たしどのような変化が起こるのだろうか。臨床的な視点ではドクターの判断によって様々であろうとことからぜひコメント欄にて議論いただきたい。ここでは製作点数のみを比較してみたい。・前歯部CAD/CAM冠製作点数1200点 + 材料点数576点＝ 1776点・硬質レジン前装冠製作点数1174点 + 材料点数835点＝ 2009点（＋233点）硬質レジン前装冠の点数が若干高い。患者価格としてみたら同等と言って良いかもしれない。そうなると、患者へ説明する際にメタルレスという選択は魅力的になるのだろうか。加えて、金銀パラジウム合金の価格はこの10月に減額改定されることが決まっているため差は縮まるだろう。金パラ価格に右往左往しない安定した経営という観点からCAD/CAM冠を選択するドクターもいるのではないだろうか。最後に今回の改定でほぼすべての歯冠修復にCAD/CAM冠を用いることが可能となった。これの意味するところは筆者として二つあると考える。１．補綴製作の機械化の推進２．金銀パラジウム合金の排除1は品質の均質化であるが、言い換えれば歯科技工士の労働環境の改善ともとれる。機械化によりラボの環境は大きく変わり、働き方も改善している例もある。一方で、製作工程は効率化が進みラボの規模によって価格に差が出やすくなる。また、ミリングマシンを導入したものの稼働率が上がらないため価格を下げ営業を行うなどの愚行に走る。保険診療という定められた価格があるなかで価格競争を抑制するため業界一体となって取り組む必要があるだろう。2に関しては、今回の件で金パラの使用量が大幅に低減するとは考えにくいが、脱金パラの方針は間違いなく厚労省の中にあると考えるのが妥当だろう。厚労省の保険診療の方針について調べ考察することで医院およびラボ経営の一助になるのではないかと考える。歯科セミナーなら「1D（ワンディー）」で！日本最大級の歯科医療メディア「1D」では、診療に役立つオンラインセミナーを多数開催中。もっと知りたい臨床トピックから超ニッチな学術トピックまで、参加したいセミナーが見つかります。下記ボタンから、開催中のセミナーを見てみましょう！開催セミナーを見てみる参考文献・中央社会保険医療協議会総会（第464回）医療機器の保険適用について

青木　秀馬

2020年8月19日

デンティン色

定義・語源

臨床における位置づけ・判断基準

関連用語・類義語との違い

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