【ミニセミナーを覗く】「禁食の人は、食べられない人」と思っていませんか？――講師が映したのは、8か月食べていなかった人の内視鏡
くも膜下出血の後、誤嚥性肺炎を2度起こして胃瘻になり、初診まで約8か月、口から食べていなかった69歳の女性。1Dの「25分間」ミニセミナー「【摂食嚥下障害】正しい評価と訓練法を学びましょう」で、講師が最初の症例として映したのは、この人の初診時の内視鏡検査の映像だった。バナナもお粥も、飲み込んだ後の喉はきれいだった。スライドの経過図には「初診時 直接訓練可能レベル」、そして「3ヵ月後 完全に常食摂取可能」と書かれている。食べてはいけない状態に置かれていた人が、食べられない人だったとは限らない。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。8か月、口から食べていなかった人の内視鏡スライドの症例報告によれば、患者は69歳の女性で、原疾患はくも膜下出血。ADLは部分介助のレベルだった。発症後に誤嚥性肺炎を2度起こしたため経口栄養から胃瘻になり、その後肺炎はない。主訴は「口から栄養を摂りたい」で、初診は発症から約8か月後。それまで系統だった嚥下リハビリは行われていなかった、とスライドにある。講師は初診時の内視鏡映像を流しながら説明する。バナナは潰れていて、咀嚼できない人ではないと分かる。飲み込んだ後も喉に残っていない。お粥のほうは、食べ物が喉の片側からしか入ってこないが、これは口や喉の麻痺ではなく、姿勢が傾いていたために食べ物が片側を伝っていただけだという。講師の見立ては、嚥下の機能としてはそれほど悪くない、というものだった。それでも講師は、8か月食べていない人に「明日から食事をどうぞ」とはしなかったと話す。少しずつ食べる練習から始め、1週間後に再び訪問して練習がうまくいっていることを確かめ、そこから練習ではなく食事に切り替えていった。3か月後の映像では、喉の動きが初診時より大きく速くなり、固形物も、とろみのない液体も問題なく飲み込めている。スライドの経過図には、胃瘻を抜去し、フォローアップでも異常がなかったことが示されている。講師がこの症例を出したのは、結果が良かったからではないという。当時は在宅で嚥下のリハビリをすることがほとんどなく、始めなければずっと禁食のままだったかもしれない。しかも初診時の時点ですでにうまく飲み込めていたのだから、時間とともに改善していた人が、そのまま置かれていた可能性がある。歯科が摂食嚥下の患者に関わるのは入院中より退院後、在宅や施設に移ってからのことが多い、というのが講師の問題意識だ。食べる機能と、栄養の摂り方が合っていないでは、ほかの患者も同じように置かれているのではないか。講師が次に示すのは、自分たちが訪問診療で診た患者の初診時の内視鏡検査の結果を、後輩がまとめたグラフだ。スライドでは、現在の栄養摂取方法と、検査から見て妥当な栄養摂取方法を線で結び、「低すぎた例」と「高すぎた例」に分けている。講師の説明では、初診時に禁食だったのに食べる機能が残っている人と、普通の食事を食べていたのに食形態を調整しないと危ない人が、それぞれまとまって見られたという。この集計は学会発表として示されたもので、編集部では原典を確認できていないため、人数や割合は扱わない。続けて講師は、在宅で診た2人の初診時の映像を並べ、どちらが悪いかを問う。片方は送り込みも飲み込みも速い。もう片方は飲み込めていないだけでなく、食べ物が気管に入り、咳で出し切れずに再び吸い込んでいる。実際には、悪いほうの人が口から食べていて、良いほうの人が「食べてはいけない」とされたままだった、と講師は明かす。講師は、食べる機能と栄養の摂り方が合っていない人がたくさんいるのに、そこを置いたまま口腔ケアや嚥下の練習だけをするのは違う、と話す。前からやっているから続けている訓練、前からそう決まっているから続けている禁食。講師はこれを、長く持っているものを手放せなくなる「保有効果」の例として挙げ、臨床に持ち込まないよう注意を促す。冒頭の症例でも、練習がうまくいっているからといってそのまま練習を続けるのは違い、うまくいっていることに加えて、患者自身が上向きになっている感じがつかめたら次へ進むタイミングだ、と講師は言う。薬の飲み方に、食べる力のヒントがある講師は薬にも目を向ける。スライドに並ぶのは、口から食べるのは無理と言われているのに薬はまったくむせずに飲んでいる人、逆に経口摂取が無理なのに薬は口から飲ませて吸引している人、25種類もの薬を飲んでいる人の例だ。前者について講師は、薬を口から飲めているなら何も食べられないことはないだろうと述べる。後者については、その薬が必要なら剤形を調整したり飲み方を工夫したりする手伝いをすればよい、という。もう1つは、副作用が連鎖した例だ。パーキンソニズムの薬の副作用で口の不随意運動が出て、それを抑える薬で口腔乾燥が出て強い不安症状が出て、その薬でさらに口腔乾燥が悪化して眠れなくなり、睡眠薬が出て味覚異常も出た――とスライドにある。講師は、味覚がおかしいから次の薬、ではなく、日常生活を改善して薬を減らせないかを考える人がいないと、もとはどんな人だったのか分からなくなるほど薬で変わってしまう、と話す。そのうえで講師が「覚えてしまってほしい」とするのが、食べることに影響しやすい4つの副作用で、スライドには「口腔乾燥」「錐体外路症状」「筋弛緩・傾眠」「食欲低下」と示される。講師の臨床の印象では錐体外路症状がいちばん多いというが、これは講師の診ている患者層にもよる、と本人が留保している。編集部で厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」（2018年5月）を確認したところ、薬剤によって起こる老年症候群の1つとして食欲低下が挙げられ、6種類以上の服用で有害事象が増えるというデータが紹介される一方、剤数よりも中身が大事だとも書かれていた。嚥下機能の障害がある場合に剤形の変更を考えることにも触れられている。検査は2つ。それでも「ないと進めない」わけではない摂食嚥下障害の精査は、エックス線透視を使う嚥下造影（VF）と、内視鏡を使う嚥下内視鏡検査（VE）の2つだと講師は整理する。そのうえで、VFやVEは摂食嚥下の分野ではよく使われる略語だが、医学のほかの分野では別の意味で通じることもあるので、相手に通じる言葉で話す必要がある、と付け加える。講師はこの2つを良い検査としつつ、限界にも触れる。検査は何口か飲んでもらってうまく飲めるかを確かめるもので、その日の状態による違いや、食事の後半にうまくいかなくなるといったことまでは分かりにくい。細かいところは分かるが、細かいところが分からなければ進めない患者ばかりではないので、検査がなければできないと思う必要はない、と講師は言う。もちろん検査がないと難しい患者もいる、という留保も添えている。放っておいて良くなる人もいる講義の終盤で講師が示すのは、脳血管障害の後に摂食嚥下障害がどのくらい起こるかの報告だ。スライドには複数の報告が並び、講師は、どの報告でも早い時期には多いが時間がたつと減る、と要約する。スライドの1つ目に挙がる、片側の大脳半球の脳卒中を対象にした1989年の報告について、編集部で論文の要旨を確認したところ、発症48時間以内に意識のある患者357人を調べ、片側半球の脳卒中の30%近くに当初は嚥下の困難があり、嚥下に問題があった生存者の多くで、1週目の終わりまでに障害が解消していた、とあった。スライドに書かれたその後の時点ごとの割合と、ほかの報告の数値は、編集部で原典を確認できていないため載せない。講師は、こうした経過を知っていれば、冒頭の、カツ丼まで食べられるようになった人はこのパターンだったのかと腑に落ちるはずだ、と話す。いまの状態が禁食でも、この人は回復していきそうな人なのか、そうでないのか。そこを見ようとすることが、講師の言う「メタ認知」、つまり状況を俯瞰して見ることにつながるという。編集部の解釈としては、目の前の指示や食形態をいったん脇に置き、経過と現在の機能を並べて見直す、という姿勢が講義全体を通した主張だろう。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、講師が作成・運営に関わる情報サイトの詳細、訪問診療の後輩がまとめた集計の人数、脳血管障害の報告のうち原典を確認できなかった数値、症例の薬の具体的な名前は扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。動画のタイトルにある訓練法の具体的な内容は、YouTubeで公開されている前半部分には含まれていない。本稿は講義内容の整理であり、個々の患者の評価や食事の開始は、主治医をはじめとする関係職種と相談して判断してほしい。元動画を見る【摂食嚥下障害】正しい評価と訓練法を学びましょう（2024年3月19日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
