【ミニセミナーを覗く】「顎関節症には、まずスプリント」と思っていませんか？――講師が見せたのは、入れると痛くなる装置
顎が痛い、口が開かないという患者が来たら、まずスプリントを作る。そう考える歯科医師は少なくないはずです。このミニセミナーの講師が最初に示すのは、その「まずスプリント」がうまくいかなかった症例です。他院でスプリントを作ったのに、入れると痛みが強くなる。外しておけば落ち着いてくるのに、入れるとまた痛む。講師はここから、スプリントは「どう作るか（How to）」より先に「なぜ入れるのか（Why）」を考えなければならない、という講義の軸を立てます。手がかりの1つとして示されるのが、口を「痛くなく開けられる量」「痛くても自力で開けられる量」「術者が力を加えて開けられる量」の3つを並べて見ることです。本稿は、1D公式チャンネルのミニセミナー「【スプリント療法】知っておくべき考え方と作り方」の前半を、編集部が整理したものです。発言は自動字幕から読み取り、症例の数値や診断名はスライドの文字で確認できたものだけを載せています。講師が触れた文献のうち、編集部がPubMedの抄録で確かめられたものは出典を添え、確認できなかった内容は数値を載せていません。症例はいずれも講師の臨床経験として語られたもので、同じ対応で同じ結果が得られることを示すものではありません。入れると痛い、入れても治らない：4つの症例から始まる講義講義は、スプリント療法の定義や分類の前に、4人の患者の話から入ります。いずれも、すでにどこかでスプリントを作っていたのに症状が取れなかった人です。1例目は67歳の女性。スライドによれば、1か月前に他院でスケーリングを受けた後から右側の顎関節の痛みと開口障害が出て、スプリントを作ったものの、入れると痛みが強くなるという訴えでした。講師が見せたそのスプリントは歯列に合っておらず、浮いた状態の薄いものでした。講師は、スプリントを入れて良くなることもあるとしたうえで、何のために使うのかを考える必要がある、とまとめます。2例目以降も構図は似ています。頭痛と顎の痛みでスプリントを作り、口は開くようになったが起床時の痛みが取れない27歳の女性。ソフトタイプのナイトガードで痛みが悪化し、大学病院でハードタイプに替えても改善しなかった31歳の女性。15年前から顎の痛みが続き、いろいろなタイプのスプリントを試し、現在はハードタイプのスタビリゼーションスプリントを使っている47歳の女性。講師はこれらを通して、スプリントを入れること自体ではなく、目の前の症状が何から来ていて、装置で何をしたいのかを先に決めるべきだと繰り返します。「力を加えて開けたら、どこまで開くか」で関節と筋肉を分ける講師が診察のポイントとして挙げるのが、開口量の3つの測り方です。痛みなく開けられる量、痛くても頑張れば開けられる量、そして術者が力を加えて開けられる量。講師の説明では、関節が本当にロックしている場合は、無理に開けようとしても開かない。一方、筋肉が原因の場合は、少しずつ開けていくと筋肉がほぐれて開くようになる、といいます。スライドの数値を並べると、この違いが見えます。1例目は無痛開口量33mm、自力最大開口量35mm、強制最大開口量35mmで、力を加えても開く量が増えていません。診断欄には両側の非復位性顎関節円板障害（IIIb型）と両側の咀嚼筋痛障害が並びます。2例目は無痛20mm、有痛最大38mm、強制最大42mmで、力を加えるとさらに開いています。こちらの診断は両側の咀嚼筋痛障害（I型）で、非復位性顎関節円板障害は「疑い」とされています。講師はこの2例目について、関節の問題もあるが、どちらかといえば筋肉の問題が強いと読んでいます（数値の並べ方は編集部の整理です）。2例目の患者が使っていたスプリントは、右側が高くなる形でした。講師の読みでは、右の関節の隙間が狭くなってロックが起きていると考え、左側で強く噛ませることでテコのように関節の隙間を広げようとした装置です。講師は、こうした形がある程度急性の時期には役立つこともあるとしつつ、ずっと入れていれば偏った力がかかり続けるため痛みは取れない、と指摘します。この患者は一般的なスタビリゼーション型に替え、後述するセルフケアと組み合わせて症状が改善した、と講師は報告しています。ソフトか、ハードか：開咬の人に全面を当てない理由3例目では材質と当て方が論点になります。講師は、ソフトタイプのスプリントは薄くて違和感が少なく、自身も使うことがあると認めたうえで、噛みしめが強くなりやすいこと、噛むことで材料が変形し、歯が押されて咬み合わせが変わる可能性があることが言われていると紹介します。講師はこの点についてエビデンスはあまり多くないとも述べています。編集部が確認した範囲では、10人の夜間の筋活動を記録した小規模な研究（Okeson, J Am Dent Assoc 1987;114:788-791）の抄録に、ハードタイプでは10人中8人で筋活動が有意に減り、ソフトタイプで減ったのは1人、逆に5人で有意に増えた、とあります。講師の結論は、ソフトを使って症状が出たときはハードに替えたほうがよい、というものです。ただし講師は、ハードにすれば済むとは考えていません。この患者は開咬で、スライドの診断は左右の咀嚼筋痛障害。開口量は50mmあり、口を開けても痛みは強くならないが、常に顎が痛く、朝に症状が強いという特徴がありました。大学病院で作ったハードのスタビリゼーションスプリントは全体を均等に当てる設計でしたが、講師は、開咬の人は上下の空間の感じ方がふつうの歯列の人と違うため、全体を覆って前歯まで当てると下顎が後ろへ下がり、かえって症状が強くなると考えました。そこで前歯部は当てずに薄く削り、臼歯部を左右均等に当てる形に調整しています。1週間後には左側の第二大臼歯が強く当たるようになっていたため、再び全体に当たるよう調整した、と講師は説明します。開咬の人は当たる場所が少なく、高さが多少変わっても本人が気づきにくいので注意が要る、というのが講師の見立てです。スプリントは「守るもの」、良くするのは動かすこと3例目の説明の途中で、講師は講義全体に通じる考え方を挟みます。スプリントはあくまで保護するもので、機能を改善するには動かさなければならない、というものです。講師のもとに来る患者に話を聞くと、前の歯科医院で安静を指示されていたり、怖くて自分で動かさないようにしていたりすることが多い。動かしてもらうことで比較的早く痛みが取れる、と講師は自身の経験として話します。スプリントは寝ている間の保護として大事だが、運動療法を一緒に行うことが重要だ、という位置づけです。3例目のスライドの治療欄にも、疾患教育、セルフケア（運動療法）指導、スプリント療法の3つが並んでいます。4例目の47歳の女性は、スライドによれば開口量55mmで痛みはなく、左側の咬筋・側頭筋・胸鎖乳突筋に圧痛があり、診断は左側の咀嚼筋痛障害（I型）。覚醒時と睡眠時のクレンチングの自覚がありましたが、それまでセルフケアの指導を受けたことはありませんでした。講師は、噛みしめないこと、動かすことを指導します。筋肉はマッサージをしなさいとよく言われるが、基本的には伸ばさないと楽にならず、マッサージだけではまたすぐ痛くなる、というのが講師の説明です。この指導で日中の症状は軽くなりましたが、起床時の症状は変わりませんでした。力の方向を変える：リポジショニングへの切り替えと、睡眠時無呼吸への注意起床時の痛みが残った4例目で、講師が考えたのは「力の方向」です。スプリントの役割を、力の方向をどうコントロールするかとして捉え直し、噛むと下顎が前に出るリポジショニングタイプのスプリントに変更しました。講師によれば、リポジショニングスプリントは以前、クリックのある人で、クリックが消える位置に下顎を出して円板を戻す目的で使われていたが、いまは円板の位置そのものはそれほど重視されておらず、関節が圧迫されて起きる症状に対して力の向きを変えるために使う、という考え方です。この患者は次の来院時に起床時の痛みが大きく改善していた、とスライドにあります。一方で講師は、下顎の前歯でガイドするため下の前歯が痛くなることがあり、その場合は側方へ力が分散されるよう考える必要がある、と注意を添えています。同じスライドには、もう1つの注意として「スタビリゼーション装置で睡眠時無呼吸が悪化することがある」と書かれています。講師は、平らなスプリントを入れると下顎が後ろに下がることが関係しているのではないかと説明します。講師がどの文献を念頭に置いていたかは示されていませんが、編集部が確認したものとして、睡眠時無呼吸の患者10人に上顎の咬合スプリントを1晩使ってもらった予備的な研究（Gagnon ら, Int J Prosthodont 2004;17:447-453）があります。抄録によれば、全体では無呼吸低呼吸指数に統計的な差は出なかったものの、10人中5人で指数が50%を超えて増え、4人は重症度の区分が悪化しました。著者らは、スプリントを勧める際にいびきや睡眠時無呼吸について患者に尋ねることを提案しています。講師も、スプリントは入れて終わりではなく、入れた後にどんな症状が出ているかを聞いて組み立て直すものだ、と強調します。呼び名と定義：ナイトガード、マウスガード、市販品講義の終盤で、講師はようやくスプリントそのものの整理に入ります。スライドには、オクルーザルスプリント、オクルーザルアプライアンス、バイトプレート、バイトスプリント、オクルーザルプレート、口腔内装置と、さまざまな呼び名が並びます。日本顎関節学会では用語を統一してアプライアンスを用いるとしているが、今回は知名度のあるスプリントという語を使う、とスライドにあります。患者が口にするナイトガードはブラキシズムに対するもの、マウスピースやマウスガードはスポーツでの外傷予防のもの、という区別も示されます。講師は、スポーツ用のやわらかいマウスガードを夜に使ってよいかと聞かれることがあるが、噛みしめやすくなる点から注意が必要だとしています。市販品についても触れています。歯ぎしり防止用の装置やスポーツ用のマウスガードは通販で多数売られており、お湯で軟らかくして口の中で噛んで形を合わせるものが一般的です。講師は、一般の人がまっすぐ正しい位置で噛めるとは限らず、ずれた位置で噛んだまま使えば症状が悪化するおそれもあるため、歯科で調整することが大事だと言います。定義としては、日本補綴歯科学会の顎関節症に関するガイドライン（2002年）から「歯列咬合面を被覆する暫間的可撤性の口腔内装置」という説明がスライドに引かれ、種類としてスタビリゼーションスプリントとリポジショニングスプリント、ほかにピボット型やリラクゼーション型が挙げられています（本稿ではガイドラインの原文は確認していません）。講師は、使い方を誤ると副作用が強く出る型もあるため、まずはスタビリゼーション型を使うのがよいのではないか、と述べます。YouTube版はこの定義の説明で終わっており、目次にある製作法から治療までの実際は公開部分には含まれていません。元動画を見る【スプリント療法】知っておくべき考え方と作り方（1D公式チャンネル、2024年4月19日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
