トリプシン様プロテアーゼ

「口腔ケアが新型コロナを予防する」は本当か？

口腔ケアを行うことによって、新型コロナウィルスの感染予防になるのではないかという言説がしばしばSNS等で見受けられる。本稿では、ネット上で見かけるこのような言説を検証しながら、新型コロナウィルスについて分かってきていることと、未だ分からないことを整理していきたい。新型コロナと誤嚥性肺炎まず、よく見かけるのが、「新型コロナウィルス肺炎は細菌性肺炎が併発することで重症化するので、誤嚥性肺炎を防ぐために口腔ケアが重要である」という言説である。NHKの情報番組でも放送されたというこの説は、一時期SNSでよく見かけることとなった。これは信頼出来る言説なのだろうか？結論から述べると、COVID-19重症化の主な要因が細菌性肺炎の併発であるとは考えられていない。重症化のメカニズムとして現段階で分かってきているのは、ウィルスによる炎症が過剰な免疫反応（サイトカイン・ストーム）を引き起こし、多臓器不全や血液凝固異常が発生するということである。血液凝固異常は血栓を形成し、塞栓症によって致命的な転帰へと至ることもある。もちろん、新型コロナウィルス由来の肺炎に細菌性肺炎が続発することは理論上あり得るが、重症化する主な理由として挙げるのはやりすぎだろう。なお、人工呼吸器を使用している際に生じるVAP（人工呼吸器関連肺炎：Ventilator Associated Pneumonia）も広い意味で誤嚥性肺炎の一種ではあるが、こちらは口腔ケアによる予防とは全く別の話であることは言うまでもない。新型コロナとインフルエンザ予防と口腔ケア次に、「インフルエンザは口腔ケアで予防出来るというエビデンスがあるのだから、新型コロナも予防出来るだろう」という言説について考えてみたい。口腔ケアによるインフルエンザの予防効果については、東京歯科大学名誉教授の奥田克爾氏らの調査が有名である。奥田らは、デイケアに通う要介護高齢者に対して歯科衛生士によるプロケアを行った場合、インフルエンザの罹患率が有意に低下したと報告している。この口腔ケアとインフルエンザの予防効果の関係については、ある程度メカニズムも分かってきている。A型インフルエンザウィルスの表面にはヘマグルチニン（HA）及びノイラミニダーゼ（NA）という２種類の糖タンパク質が存在している。HAは感染しようとする細胞にウィルスが入りこむ際に作用し、NAは感染した細胞からウィルスを放出する際に作用する。口腔内細菌には、NAを産生したり、HAを活性化させるTLP（トリプシン様プロテアーゼ）を産生するものがある。そのため、口腔ケアが不十分で口腔内細菌が多い状態だと、インフルエンザウィルスの増殖や遊離が促進されると考えられるのである。では、新型コロナウィルスではどうだろうか。まず、NAについてはコロナウィルスに存在しない。ノイラミニダーゼ阻害薬であるタミフルやリレンザが、COVID-19の治療に現状選択されていないのはそのためである。この点において新型コロナウィルスはインフルエンザウィルスとは異なるのである。そのため、口腔内細菌が産生するNAも関与しないのではないかと考えられる。一方、細胞内にウィルスが侵入する過程はどうであろうか？コロナウィルスが細胞内に侵入する際には、コロナウィルス表面に存在するスパイクタンパク質（Sタンパク質）が関与する。これはインフルエンザウィルスのHAとは異なるものであるが、細胞内に侵入するためにプロテアーゼを利用するという点については同様である。ただし、プロテアーゼの作用する様式はインフルエンザとは異なる。以上のことから、細胞にウィルスが侵入するプロセスにおいては、口腔ケアが予防に関与出来る可能性は全く無いとは言い切れない。ただ、これはまだ何も証明されてはおらず、今後の研究が待たれる。そのため、「口腔ケアが新型コロナウィルス対策に効く」と断定的に述べることは控えるべきであろう。新型コロナとアジスロマイシンCOVID-19の治療では、抗マラリア薬であるヒドロキシクロロキンと、抗菌薬のアジスロマイシンの併用療法が試されている。この療法自体、まだ有効性・安全性が確立されているものではないのだが、ここから派生して、「アジスロマイシンが効くのだから、COVID-19には細菌も関与しているに違いない」という言説を見かけることもある。なお、この「関与している細菌」というのは主張する人によって異なり、歯周病菌であったり、腸内細菌であるプレボテラであったり、様々である。この考え方はどうだろうか。まず、きちんと理解しておきたいのは、COVID-19の治療でアジスロマイシン投与が選択されているのは、細菌を抑えるためではないということである。マクロライド系抗菌薬は抗菌活性の他に、抗炎症作用を持つことが知られており、その特性を活かしてびまん性汎細気管支炎におけるマクロライド少量長期療法などが行われてきた。COVID-19はウィルスによる炎症が引き起こす免疫反応の暴走が問題となっている。そのため、免疫調整機能のあるヒドロキシクロロキンに、抗炎症作用を持つアジスロマイシンを併用し、症状の改善を試みているのである。もちろん、未知の部分が多い新型コロナウィルスについて、アジスロマイシンの静菌作用が作用していないと言い切ることは出来ない。ただ、アジスロマイシンを投与しているから細菌が原因であると主張することは、やはりナンセンスと言わざるを得ないだろう。まとめ以上、口腔ケアと新型コロナウィルスとの関係について、SNS上などで見られる言説がどの程度信用できるのかについて見てきた。 COVID-19の重症化は、誤嚥性肺炎が続発することが主たる原因とは考えづらいインフルエンザウィルスと新型コロナウィルスは構造が異なる。そのため、口腔ケアがインフルエンザ予防に寄与することを理由に、新型コロナウィルス感染予防にも効果があるとは言い切れない。ただし、今後の研究によって新たなエビデンスが明らかになってくる可能性はあるアジスロマイシンは抗炎症作用を期待して投与されているため、「アジスロマイシンが投与されているから細菌が原因である」と主張することはナンセンスである歯科医院経営においても、コロナ禍の影響は大きく、つい新型コロナウィルスの予防効果を謳いたくなることもあるかもしれない。しかし、新型コロナウィルスはまだ分からないことが多く、世界中でウィルスとの戦いが行われている渦中である。そんな中で根拠の無い言説を歯科医療に結びつけて喧伝することは、ポジショントークと捉えられても仕方がないのではないだろうか。たとえ新型コロナウィルスと関係がなくても、歯科医療は人々の健康に寄与し、幸せな人生を送ることに貢献することが出来るのは間違いない。感染予防策を最大限とりながら、この状況でも治療を必要としている患者さんに向き合うことが、長い目で見て歯科医療の社会的地位の向上に繋がるのではないかと筆者は考える。歯科セミナーなら「1D（ワンディー）」で！日本最大級の歯科医療メディア「1D」では、診療に役立つオンラインセミナーを多数開催中。もっと知りたい臨床トピックから超ニッチな学術トピックまで、参加したいセミナーが見つかります。下記ボタンから、開催中のセミナーを見てみましょう！開催セミナーを見てみる

歯科に詳しい丸の内OL

2020年5月14日

トリプシン様プロテアーゼ

定義・語源

臨床における位置づけ・判断基準

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