【ミニセミナーを覗く】「歯性上顎洞炎は、上顎洞の中の問題」と思っていませんか？――講師が指したのは、副鼻腔の出口が集まる中鼻道
歯性上顎洞炎と聞くと、原因歯と上顎洞の中で起きていることに目が向きやすい。1Dの「25分間」ミニセミナー「歯性上顎洞炎――解剖や原因、難治症例の対応まで解説」で、耳鼻咽喉科の立場から話す講師が最初に時間を割くのは、上顎洞の「出口」の話だ。上顎洞、前頭洞、前篩骨蜂巣の自然口は、どれも中鼻道に開いている。だから、病名に「上顎洞」とあっても、炎症は篩骨洞や前頭洞に及ぶことがあり、治療の要点は出口を開けることになる、というのが講師の組み立てだ。本稿では、鼻・副鼻腔の解剖から保存的治療、内視鏡手術の考え方までを、スライドで確認できた内容を中心に、編集部の解釈と分けて整理する。上顎洞に近い歯は、第2小臼歯と第1・第2大臼歯講師はまず、顔を正面から切った断面と、ご遺体の矢状断の写真で、鼻腔の構造を確かめていく。鼻中隔は日本人ではどちらかに曲がっている人がほとんどだという。外側の壁には下鼻甲介、中鼻甲介、上鼻甲介が張り出し、その間の通り道がそれぞれ下鼻道、中鼻道、上鼻道になる。細い内視鏡で鼻の入り口から奥へ進む映像も示され、下鼻甲介の奥に中鼻甲介が見え、鼻腔の底は毛細血管が透けるほど血流が豊富であることが分かる。そのうえで上顎洞に進む。スライドには、前壁は凹んで薄く犬歯窩と呼ぶこと、上顎洞の洞底は歯槽突起にあたり、鼻底よりも低いことが多いこと、上顎洞と最も関係が深い歯は第2小臼歯と第1・第2大臼歯であることが示される。講師は、この洞底部での歯との近さが歯性上顎洞炎を理解するうえで重要だと言う。ここまでは歯科医師にもなじみのある話だが、講師が強調するのは次の段階、上顎洞がどこへつながっているかだ。三つの副鼻腔の出口は、中鼻道に集まっている副鼻腔は本来、自然口で鼻腔とつながっており、そこを通して換気と排泄が行われている。スライドは、上顎洞、前頭洞、前篩骨蜂巣の自然口がいずれも中鼻道に開口していること、鼻中隔の弯曲や鼻甲介の粘膜の腫れなどで自然口が狭くなったり塞がったりすると、換気や分泌物の排泄が妨げられて副鼻腔炎が慢性化することを示している。講師は、アレルギー性鼻炎などで粘膜が腫れていても閉塞しやすいと付け加える。ここから講師は、歯性上顎洞炎という名前がついていても、炎症を起こすのは上顎洞だけではなく、篩骨洞や前頭洞も関係することが多いと言う。篩骨洞は目と目の間にある蜂の巣のような小部屋の集まりで、眼窩と薄い壁で接している。ここまで炎症が及んで目が腫れるといった症状が出れば、緊急に手術を考える場面もあり、目に障害を残すこともあるという。歯科で上顎洞の中だけを見ていると、この広がりは見えにくい。編集部としては、患者が頬だけでなく目の周りや額の症状を訴えるときに、耳鼻咽喉科への相談を考えるきっかけとして読みたい。線毛は自然口へ向かって動く。狭くなれば、出ていかない講師が病態の説明で使うのが線毛運動だ。スライドによれば、副鼻腔の粘膜は鼻の粘膜の延長だが、それより薄く、腺も少ない。正常な粘膜は骨膜と一体になっており、上皮細胞の線毛は洞の自然口に向かって運動を繰り返す。つまり、洞の中に入った異物や膿は、本来は線毛が自然口の方へ運び出す。感染が起きると、自然口の周りの粘膜が腫れて出口が狭くなる。狭くなるので貯留液や膿が出ていかず、さらに溜まっていく。慢性化すると自然口周辺の粘膜がぶよぶよになったりポリープができたりして閉鎖し、保存的な治療では治りにくくなることもあると講師は言う。原因については、スライドに根尖病変、歯周炎、歯根嚢胞の洞内進展、インプラントなど上顎洞内への異物、根管治療による刺激、上顎洞穿孔の放置の6つが挙げられている。どの原因でも、出口が塞がれば同じ悪循環に入る、というのが講師の説明の筋道だ。保存的治療の入り口は、歯科治療保存的治療の1番目として、スライドは抜歯を含めた歯科治療を挙げる。講師は、最近はいきなり抜歯することはないだろうとしたうえで、歯科治療がまず大事になると話す。続いて抗菌薬、局所処置・ネブライザー治療、去痰剤や鼻洗浄、漢方薬が並ぶ。局所処置は、中鼻道を中心に局所麻酔薬と血管収縮薬で広げて上顎洞の自然口を開き、抗菌薬やステロイドを上顎洞内に噴霧するもので、ここでも狙いは出口だ。耳鼻咽喉科医による別の解説（日本医事新報「私の治療」）でも、歯性上顎洞炎では重症度にかかわらず歯科へのコンサルトが欠かせず、保存的治療で改善しなければ内視鏡手術を選び、感染が篩骨洞や前頭洞に広がった例や、中鼻道が鼻茸や粘膜の腫れで塞がった例では積極的に検討するとされている。講師の話と同じ方向の整理と言える。抗菌薬の種類や投与期間はスライドにも示されるが、本稿では扱わない。処方は最新の診療指針と添付文書にもとづいて判断してほしい。内視鏡手術は、粘膜を残して出口を開ける保存的治療で治らない場合の手術として、講師は内視鏡下鼻内副鼻腔手術（ESS）を映像で紹介する。スライドには、耳鼻咽喉科では1990年代から副鼻腔の手術は内視鏡で行っていること、犬歯窩を開窓することはまずないこと、手術のコンセプトは副鼻腔の粘膜を保存し、換気と排泄を確保することだと示される。上顎洞については自然口を大きく開放するだけで、腫れている洞の粘膜には手をつけないという。講師は、犬歯窩から前壁を開ける従来の手術に比べ、侵襲が小さく短期滞在手術の適応になり、術後の出血やしびれが少なく、術後性の嚢胞もできないと説明する。スライドにも「低侵襲で短期滞在手術の適応」「術後出血↓、しびれ↓」「嚢胞形成（−）」と並ぶ。ここで講義は、内視鏡の角度の使い分けや実際の術野の話に進み、前半部分は終わる。歯性上顎洞炎の診断の手がかりや文献上の整理については、1Dの過去記事「歯性上顎洞炎、ベストプラクティス」も参考になる。本稿で扱わないこと講師は鼻出血の止め方、嗅神経や三叉神経、鼻の血管の話にも触れ、後半では大学病院での対応や上顎洞内の異物の扱いにも進むとしているが、本稿では扱っていない。抗菌薬の種類・期間、手術の適応年数などの数値も載せていない。原因の一覧は講師のスライドが示す出典（吉田、2006を一部改変）によるが、編集部は原典を確認できていないため、出典の中身には踏み込まない。元動画を見る【歯性上顎洞炎】解剖や原因、難治症例の対応まで解説（2024年3月4日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
