【ミニセミナーを覗く】「乳臼歯を抜いたら、すぐ保隙装置」と思っていませんか？――講師が先に確かめるのは、抜歯か未萌出か
左下の第二乳臼歯がない状態で来院した子ども。保護者は、このまま放っておいていいのか、何か治療が必要ではないかと尋ねる。1Dの「25分間」ミニセミナー「【咬合誘導】実践で使える知識と技術を学びましょう」で、講師が受講者に投げかけたのはこの場面だった。おそらく齲蝕で抜歯されたのだろう、それなら保隙が必要だ――そう頭に浮かんだまま、すぐ保護者に治療方針を話してよいのか。講師は、その前にやっておかなければならないことがある、と言う。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。「見守る」ことまで含む、広い意味の咬合誘導講師はまず言葉の整理から入る。咬合誘導とは、乳歯列から永久歯列に至る小児期の咬合の発育を正常に誘導する概念と方法をいう、というのが専門用語集の定義だと紹介する。そのうえで、広い意味では小児歯科の臨床で行われるあらゆる処置が咬合誘導にあたる、とも言われる。分かりにくいこの「広い意味」について、講師は小児歯科の学会誌の創刊号にある説明を紹介する。乳歯の萌出前から永久歯の咬合が完成するまでの間、歯列や顎、顔は変化を重ねる。その間、正しくあるべき姿にあるかを見守り、少しでも乱れを見つけたらその原因を追求し、除去に最善の努力を払う――という考え方だ。講師は、通常の治療と違って「見守る」ことが含まれている点に、広い意味を持たせる理由があると説明する。一方で、日常的に行われているのは狭い意味の咬合誘導、つまり装置や訓練、あるいはその併用による治療だ。講義はこちらを中心に進む、と講師は断っている。静的咬合誘導と動的咬合誘導、そして矯正との線引き講師は、狭い意味の咬合誘導を2つに分ける。静的咬合誘導は保隙とほぼ同じ意味で、乳歯を早く失った症例で、歯列にできた空隙を永久歯の萌出まで保持すること。動的咬合誘導は、歯列や咬合の発育過程に異常が認められる、あるいは予見される場合に、積極的に働きかけて改善を図ること。こちらには動的咬合誘導装置が用いられる。小児歯科の咬合誘導と矯正治療はどこが違うのか、とよく聞かれる、と講師は言う。明確な線引きが定められているわけではないとしたうえで、講師の整理はこうだ。混合歯列期に行う小児歯科の動的咬合誘導は、矯正歯科でいう一期治療と重なる、同じものと言ってよい。一方で、保隙や乳歯列期に歯の位置や咬合を変える治療、齲蝕処置や通常の外科処置などは、主に小児歯科が担う、という。重度の外科処置は口腔外科の協力を得ることもある、という留保も添えている。保護者に話す前に、確かめること冒頭の症例に戻る。講師がまず挙げるのは医療面接だ。左下の第二乳臼歯がないのは、本当に齲蝕で抜歯されたからなのか。実はまだ萌出していないだけ、という可能性もある。これは聞いてみなければ分からない、と講師は言う。抜歯された記憶があるなら、その経緯を問診で確かめればよい。前後の歯、たとえば後継の小臼歯の歯胚の状態が分かればよいので、デンタルエックス線写真でも間に合う、と講師は説明する。しかし未萌出だった場合は、それが今どうなっているのかを確かめる必要があり、エックス線画像が欠かせない。萌出できずに埋まっているなら、年齢によっては抜歯を考える必要が出てくる。その下には後継永久歯が控えているはずなので、より広い範囲の異常を予見して、パノラマなどで確認する、という。講師はもう1つ、この症例では前歯がわずかに噛み合っていない、開咬の状態も気になると指摘する。欠損した1歯だけでなく、こうしたところも含めてトータルに見て、必要な検査を行い、治療方針を決める。頭に浮かんだ装置を口にする前に、ここまでを挟むことが求められる、というのが講師の主張だ。模型で見る「歯列弓の幅」と「歯の大きさ」保隙や動的咬合誘導が必要かどうかを判断するうえで、講師が重要だとするのが診断用模型の作成だ。口の中を見ただけでも、使えそうな装置の見当はつく。しかし、その治療に本当に意味があるのか、その装置が本当に適しているのかは、模型を使った分析で確かめる必要がある、と講師は言う。乳歯列と混合歯列とでは計測する箇所が違うので、注意が必要だ、とも。計測した値は、日本人の平均的な値と比べて大きいのか小さいのかを確認する。それを記載するのがポリゴン図表で、乳歯列用と、混合歯列期のヘルマンの咬合発育段階に応じた表が準備されている、と講師は説明する。スライドの例では、歯列弓の幅が平均より狭いという所見が示される。講師が念頭に置いておくよう促すのが、個々の歯の大きさだ。永久歯の歯冠幅が平均より小さい場合は問題になることが少ない。しかし平均より大きい場合は、動的咬合誘導で歯列弓を平均程度まで広げても、きれいには並ばないことがある。予定している治療が十分な結果を得られる方法かどうかを考えるうえで、歯冠幅の確認も重要になる、と講師は言う。保隙より先に、大臼歯を戻すべき場合講義の後半では、混合歯列期に用いる歯列周長分析の手順が紹介される。第一大臼歯の近心面から、各歯の接触点を結ぶ滑らかな弧で反対側の第一大臼歯の近心面までをつなぐのが歯列周長。正中のずれ、前歯の唇舌的な傾き、第一大臼歯の咬合関係を確認したうえで、前歯の実測値と側方歯群の予測値を求め、四分の一顎ごとにスペースの過不足を数値で表す、という流れだ（予測に用いる式や表の詳細は、本稿では扱わない）。そのうえで講師は、冒頭の症例の結論を示す。第二乳臼歯を抜歯して時間がたつと、後方の第一大臼歯が近心に移動することがよく起こる。その結果、側方歯群の萌出余地が不足する。歯列周長分析でその不足が大きいと分かった場合は、保隙という選択肢ではなく、まず第一大臼歯を遠心に移動させて（リゲイン）十分な萌出余地を確保し、そのうえで保隙をする、という2段階の治療が必要になる、と講師は説明する。編集部の解釈としては、冒頭の問いの答えはここにある。保隙装置そのものが間違いなのではなく、抜歯なのか未萌出なのか、すでにスペースが失われていないかを確かめないまま装置を決めることが問題になる。広い意味の咬合誘導が「見守る」ことを含むという講義の入り口は、この確認の手順と地続きになっている。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、ポリゴン図表の数値、歯列周長分析で用いる回帰式や予測表の具体的な値は扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。動的咬合誘導装置の種類や使い方は、YouTubeで公開されている前半部分では詳しく語られていない。本稿は講義内容の整理であり、個々の患者の検査・装置の選択は、各自の判断と必要に応じた専門医との連携のもとで行ってほしい。元動画を見る【咬合誘導】実践で使える知識と技術を学びましょう（2024年3月30日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
