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【1D的セミナーログ】絶対にできる、ファイル破折・根管内異物への対応法

先日、1Dでは日本歯内療法学会の専門医である吉岡隆知先生をお招きし、『絶対できるファイル破折のリカバリー〜根管内異物トラブルシューティング〜』と題したWebセミナーを行った。当日は多くの歯科医師の方々が参加し、質問も多く盛況となった。本記事では、そのセミナーの内容をかいつまんで解説する。器具破折除去は再根管治療の一部である根管治療における器具の破折を考える上では、破折する器具の種類・部位や歯種・頻度を把握しておく必要がある。まず破折する器具としては、下記が挙げられる。ステンレススチールファイルNi-Tiファイルゲーツグリテンドリルレンツロ超音波チップ上記の中で特に破折頻度の高いファイルやリーマーの破断は、主に「ねじれ破折」と「疲労破折」があり、いずれも無理な力で操作を行うことによって生じてしまう。もちろん根管の形態によっても破折は生じる。具体的に言えば、湾曲した根管の先がどのように伸びているかについて、形態を把握していることが臨床的に重要となる。一般にエンドドンティストでの破折は3％程度と言われており、「下顎大臼歯のMB根」「根尖近く」「20号」が最も破折しやすいシチュエーションであるという報告がある。 破折器具は必ずしも除去する必要はない？それでは、破折器具はどのような問題を引き起こすのだろうか。一般的にファイル破折はエンドの成功率を著しく下げる原因と考えられているが、実際のところ本当にそうなのだろうか。文献的報告を確認すると、除去した場合としなかった場合では、除去した場合の方が成功率を高められるという報告がある一方で、除去しない状態でもほぼ変わらないという報告もあり、われわれ歯科医師が思っているよりも破折の除去の影響は小さい可能性がある。また、破折器具の除去によるストリッピングなどの偶発症も無視することはできないだろう。実際の臨床では、リトリートメントの際に根管内に残存しているガッタパーチャや根尖外に出たシーラーやガッタパーチャの方が、エンドの予後には悪影響を与えている可能性が高いため、それらに対してもしっかりケアをしていく必要がある。 破折器具への対応について根管治療のゴールは、歯の中を細菌が通り抜けできないようにすることである。そのために、通り抜ける量を最小にし、歯根周囲組織に対して歯髄腔開口部を密閉し、閉鎖されていない歯髄腔と歯髄腔開口部の連絡を断つことが肝要だ。実際に、非外科的に根管充填するよりも、外科的に逆根管充填した方が確実な封鎖が得られるということが明らかになっている。このゴールを達成するために、破折した器具を除去するか・しないかを判断する必要がある。破折器具への対応としては、以下の3つの方法が考えられる。除去せずそのままにする非外科的に除去する外科的に除去する除去しない場合は、定期的な画像検査をしながら経過観察を行う。除去する場合は、バイパス形成や超音波、ワイヤーループで除去するなどが挙げられる。実際のところバイパス形成は難しく、下図のようにパーフォレーションを生じて失敗することが多いため、現在ではあまり行われていない。最もメジャーな「超音波を用いた根管内破折器具法」の術式としては、CBCTで根管内破折器具の確認を行い、髄質開拡の確認・修正、破折器具除去のためのガイド孔形成、超音波チップでの破折器具周囲の象牙質の除去を行ったのち、破折器具除去を行う。除去を行う場合は反時計回りに超音波を当てていく。湾曲が強い場合はパーフォレーションのリスクが高まるため気を付けながら行わなければならない。掴む場合は、スティックのりをとりもちの様にしてとっていく方法が安全だろう。ワイヤーループを用いた方法は、ワイヤーループを結紮線と22G針を用いて自作することもできる。最後に外科的な方法は、フラップを形成すれば容易に除去できることが多い。除去をしたのちに根切除と逆根管充填をして閉創することで、良い予後が得られるとされている。 器具破折が生じた時は正直に伝えよう器具破折が生じてしまった際には、破折に気付いたタイミングで動揺せずに、真摯に患者さんに伝えることが重要である。言い方としては「治療に使う器具が一部残ってしまった」と言えば円滑だろう。また具体的に言うとするならば「器具破折そのものは予後に関しても重大なことではなく、そのままでも基本は問題がない」といったフレーズをお伝えすることを推奨したい。除去をする選択をした場合、「取ることができるかもしれないし、希望であれば専門医を紹介することもできる」という環境を作っておくことが、長期的に患者さんと良い関係を構築していくためには重要である。

吉岡隆知

2022年7月19日

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