【ミニセミナーを覗く】「根管形成は、壁を削る作業」と思っていませんか？――講師は拡大号数を洗浄針から逆算する
根管形成と聞くと、ファイルで根管壁を削り、感染した象牙質を取り除いていく作業を思い浮かべる人が多いはずです。講師はそのイメージを「間違いではない」としたうえで、目的の置き方を変えます。根管形成のいちばんの目的は、その後の洗浄と充填がしやすい形に整えること。だから最低限どこまで拡大するかは、自分が使っている洗浄のシステムから逆算して決める――これが講義の最初の結論です。たとえば27ゲージの洗浄針を根尖から3mmの位置まで入れたいなら、25号・04テーパーの形成では針の外径に対して根管が細すぎる、という計算が示されます。本稿は、1D公式チャンネルのミニセミナー「【ニッケルチタンファイル】症例でわかる基礎と応用」の前半を、編集部が整理したものです。発言は自動字幕とスライドの文字から読み取り、スライドで確認できた内容を中心にまとめています。講師が挙げた論文は、PubMedの抄録で確認できたものだけを数値つきで紹介し、確認できなかったものは数値を載せていません。講義では特定のファイルやモーターの製品名も挙がりますが、本稿では扱いません。「削り切る」には限界がある：触れない壁と、細管の奥の細菌講師は出発点として、1974年に提唱された「クリーニング・アンド・シェイピング」の考え方（Schilder, Dent Clin North Am 1974;18:269-296）を置きます。クリーニングは、機械的な清掃で根管壁を切削し、感染源を取り除くこと。シェイピングは、洗浄や充填がしやすい形に根管の形態を整えること。臨床では両方を同時に行いますが、講師が問うのは「どちらに重心を置くか」です。まずクリーニングの側から、講師は2つの疑問を立てます。ファイルは根管壁にどれくらい触れているのか。触れたとして、象牙細管の中にはどこまで細菌が入っているのか。1つめについてスライドに挙がるのが、マイクロCTで形成前後の根管を重ね合わせた研究です。上顎大臼歯を4種類の方法で形成したPetersらの報告（Int Endod J 2001;34:221-230）では、どの方法でも根管表面積の35%以上が形成前と変わらないまま残った、と抄録に書かれています。講師は、より新しいファイルを使った報告でも同じ傾向が続いていると説明しますが、それらの論文は本稿では確認できていないため数値は載せません。2つめの疑問には、Siqueiraらの走査電顕による観察（Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:174-178）が示されます。抄録によれば、細菌が象牙細管に入り込む様子はよく見られ、浅い侵入が最も多かったものの、一部の標本では約300μmに達していました。講師はここから、仮に細管の奥0.3mmまで全周を削り取ろうとすれば直径で0.6mm広げることになり、20号で通った根管なら80号前後まで拡大する計算になる、と話します。もっとも講師は、根管内の細菌をゼロにしなくても、数が一定の水準を下回れば病変は治っていくという考え方も紹介しており、「全部を削り取る必要はない」ことを前提にしています。そのうえでの結論は、機械的な清掃だけで細菌を減らすことには限界がある、というものです。拡大号数は、洗浄針の外径から逆算するそこで講師が重心を移すのがシェイピング、つまり洗浄しやすい形をつくることです。洗浄液の第一選択として講師が挙げるのは次亜塩素酸ナトリウムで、有機質の溶解、殺菌、バイオフィルムの除去が報告されているとスライドにあります。象牙細管への浸透については、Zouらの実験（J Endod 2010;36:793-796）が引かれており、抄録では、濃度・時間・温度を変えた条件のうち最も深かったのが6%・20分・45℃の約300μm、最も浅かったのが1%・2分・室温の77μmでした。濃度や温度の選び方は本稿の範囲を超えるため、ここでは「条件によって浸透の深さが変わる」ことだけを押さえておきます。では、洗浄液を根尖まで届かせるには何が要るのか。講師が引くのは、サーモグラフィーで洗浄液の広がりを記録したHsiehらの研究（Int Endod J 2007;40:11-17）です。抄録によれば、27ゲージの針を30号の根管で根尖ストップから3mmの位置に置くと、洗浄液は根尖部まで流れ込みました。一方、同じ針を6mmの位置に置いた場合は、50号以上に形成した根管でしか十分な洗浄にならず、9mmではどの号数でも根尖部の洗浄は達成できなかったとされています。講師は、洗浄液の組織溶解能が短時間で失われるとする報告も挙げ、針先を根尖近くに置いて洗浄液を供給し続けることが要るとまとめます（この報告は抄録が無く、本稿では内容を確認できていません）。ここで講義は数字の表に入ります。スライドでは、27ゲージ針の外径を0.41±0.02mmとしたうえで、ファイルの号数とテーパーごとに、根尖からの距離に応じた根管の直径が並べられます。直径は「先端径＋テーパー×距離」で決まるので、根尖から3mmの位置では、25号・04テーパーが0.37mm、30号・04テーパーが0.42mm、25号・06テーパーが0.43mm、30号・06テーパーが0.48mmになります（編集部で計算し、スライドの値と一致することを確かめました）。講師は針の外径を余裕を見て0.43mmと置き、25号・06テーパーや30号・06テーパー以上でなければ針は根尖から3mmまで入らない、と読みます。しかもこれはまっすぐな根管での話で、湾曲していればさらに入りにくくなります。講師は、より細い洗浄針や、超音波チップ、陰圧での吸引洗浄、レーザーなど別の洗浄方法を使うなら、もっと小さい拡大でもよいと付け加えています。どの号数が正解かを一律に決めるのではなく、自分の洗浄のやり方で洗浄液がどこまで届くかから拡大の下限を決める――号数の表は、その考え方を確かめるための道具として示されています。上部拡大は「入口を広げる」ことではない講義の後半は、ニッケルチタンファイルで「どう形成するか」に移ります。ここでも講師は先に結論を示します。スライドの文言は、根管形成の基本はクラウンダウン形成、どのファイルで形成するときも根管上部拡大はする、グライドパス形成は不要、そして形成時はある程度の圧を根尖方向にかけて行う、の4点です。いずれも講師自身が「私の考え」として示しているもので、手技の標準を宣言したものではない点は押さえておく必要があります。まず上部拡大について、講師は「根管の上部を拡大する」というイメージは半分合っていて半分間違っていると言います。スライドでは、上部拡大はストレートラインアクセス、つまり湾曲した根管をなるべく直線化するためのものと整理されています。湾曲した根管で入口をただ真ん中に広げるのではなく、どちらに広げれば湾曲が小さくなるかを考えて上部を形成する。講師は、自身がファイルを破折させた症例を振り返る中でも、上部拡大が足りなかった可能性を原因の候補に挙げていました。グライドパスより、クラウンダウン：#10が10秒で通るかで分ける形成の手順として講師が比べるのが、シングルレングス形成とクラウンダウン形成です。シングルレングス形成は、上部拡大のあと穿通させ、細いファイルで誘導路（グライドパス）をつくり、ニッケルチタンファイルを最初から作業長まで通していく方法。講師は、グライドパスをつくるには先に穿通していなければならず、細くなっていく根尖側を細いファイルでずっと通す作業は難易度もファイル破折のリスクも高い、と指摘します。難しい症例ではそもそも穿通もグライドパスもできない、というのが講師の見方です。一方のクラウンダウン形成では、上部拡大のあと太い号数から途中まで入れ、号数を1つずつ下げながら根尖方向へ進みます。スライドの図では、35号、30号、25号、20号と順に深く入っていく様子が示されます。講師によれば、たいていは途中で進まなくなり、その段階で初めて穿通を試みる。そのときには上の部分がすでにある程度開いているので、残りの根尖側だけを処理すればよく、穿通の難易度が下がるという理屈です。注意点として講師が強調するのは、1本のファイルで粘らないこと。進めたい一心で同じファイルにこだわると、外側にレッジができてしまうからです。2つの方法をどう使い分けるかについて、スライドには簡単なフローチャートがあります。上部拡大（ストレートラインアクセス）のあと、Kファイル#10で10秒以内に穿通できるか。できれば簡単な根管なので、どの方法で形成してもよい。できなければ「簡単ではない根管」としてクラウンダウン形成を選ぶ。講師は10秒をあくまで目安だとし、この段階で粘ることもレッジの原因になると注記しています。折れ方は2つ：見るべきは湾曲の「角度」より「半径」最後に講師は、ニッケルチタンファイルに求める性質として、破折しにくいことと、本来の根管から逸脱しないこと（根管追従性）の2つを挙げます。破折の様式は、曲がった根管の中で回し続けて限界が来る回転疲労破折と、先端が噛み込んだ状態でねじられて折れるねじれ疲労破折の2種類で、臨床ではこれらが複合して起きると講師は説明します。回転疲労破折を考えるうえで講師が重視するのが、根管の湾曲の程度、とりわけ曲率半径です。スライドでは、同じ角度でも大きく曲がる根管と小さく曲がる根管を並べ、曲率半径が小さいほうが難しいと示されます。講師は、デンタルエックス線写真で目立つ近心根の大きな湾曲よりも、遠心根の根尖付近で小さく曲がっている部分のほうが難易度は高い、という例を挙げています。ねじれ疲労破折については、根管の細さが大きく影響すると言います。YouTube版は、講師が自身でファイルを破折させた症例を振り返る途中で終わっており、その原因の考察や対処の続きは公開部分には含まれていません。元動画を見る【ニッケルチタンファイル】症例でわかる基礎と応用（1D公式チャンネル、2024年4月17日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
