剥離掻爬術

【問】歯科訪問診療における口腔外科処置の適応はどこまでか？

要介護状態になると、歯科医院の受診は困難となる。歯科医院の受診が困難となることで、口腔疾患が放置されてしまう。それにより悪化した要治療歯が、歯性感染症や全身におよぶ感染症につながるケースも少なくない。歯科訪問診療においても、認知機能や背景疾患に伴う全身の健康管理の観点から、口腔外科処置の適応を見極めることが重要である。特に、患者本人や介護者が管理しやすい口腔内環境を整備することは、これからの超高齢社会で歯科訪問診療を担う歯科医師・歯科衛生士にとって、重要な役割のひとつである。ただし、歯科訪問診療には独自の「制約」がある。本記事でこれから解説をしていくように、訪問現場という「環境」について、必ず考慮しておく必要があるのである。歯科訪問診療の外科処置として妥当な範囲は？厚生労働科学研究『地域包括ケアシステムにおける効果的な訪問歯科診療の提供体制等の確立のための研究』では、歯科訪問診療における口腔外科処置の適応について、高い技術度・正確性や厳密な滅菌処置を要する術式（歯肉剥離掻爬術など）については適応しないとしているが、歯性感染症や全身におよぶ感染症の一因となるリスクが高いと判断される場合、「その緊急性や術後侵襲を考慮した上で対応すべき」と述べられている。歯科訪問診療における外科処置として妥当と思われる範囲には、簡単な抜歯や歯槽骨整形術、歯槽膿瘍の口腔内消炎処置、口腔外消炎処置、顎関節脱臼非観血的整復術などが該当すると言われている。また、インプラント周囲炎により動揺をきたしたインプラント構造物の除去についても、インプラントからの感染症のリスクを考え、抜去するケースも考えられる。いずれの場合でも、患者の病態や認知機能などを総合的に考え、必要な設備の整った施設での治療が望ましいと判断した場合には、ためらうことなく病院歯科または歯科口腔外科での処置を勧めるべきであることには変わりがない。外科処置を行う時間はどれくらいが適正か？歯科訪問診療は、患者の状態が安定した時間帯に行うことが望ましい。1回の処置に必要な診療時間は、もちろん患者の状態にも依存するが、30分〜1時間以内が適切であると考えられる。診療の頻度は、これも当然ながら治療内容により変化するものの、安定した状態にある場合は、「1週間に1回程度」が目安であろう。また、外科手術後処置等30分以内での処置であっても、不必要に繰り返すべきではない。歯科訪問診療における「抜歯」術あれこれ歯科訪問診療の口腔外科処置において、最も頻出の処置は「抜歯」のケースである。要介護者に対する抜歯の適応は、大枠としては自立した成人と変わらない認識で問題ない。ただその上で、治療への理解度や新義歯装着時の受け入れなど、歯科治療の受療能力をはじめ、ADL（日常生活動作）、歯科受診の頻度といった生活環境などを勘案事項として、抜歯術を行うかどうかを慎重に検討する必要がある。歯科医学的な抜歯適応は「う蝕が著しく進行し保存・修復処置が不可能である歯」「動揺の著しい歯」「急性炎症症状をたびたび引き起こす歯」などである。しかし先述の報告書では、「歯科医師の本来の職務は歯の保存であり、安易な抜歯術の適応は戒めるべき」であると解説している。また、認知症の高齢者において、自然脱落してしまった歯を誤嚥し肺炎をきたした報告もある。その一方で、不明熱において未治療歯を抜歯し改善した報告もあり、口腔内環境の悪化は全身に及ぶ感染症の一因としても検討しなければならない。また、残存歯による口腔粘膜損傷（びらん，潰瘍，切傷，擦過傷など）を生じるケースも多く、特に認知症高齢者では、粘膜保護の面からも、抜歯の適応について考える必要もあるだろう。歯科訪問診療にスポットライトを超高齢社会における地域包括ケアシステムを構築するなかで、歯科訪問診療の推進が重要であることは自明である。しかし、歯科訪問診療に関しては、歯科医療者や学生に対する現行の教育が十分ではない場合も多く、また歯科訪問診療に関するエビデンスも十分であるとは言いがたい。歯科訪問診療に関するエビデンスの充実、教育体制の整備などをさらに拡充していくことが、今後も高齢化が進む我が国において求められていくだろう。参考文献厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業『地域包括ケアシステムにおける効果的な訪問歯科診療の提供体制等の確立のための研究(令和)元年度総括研究報告書』研究代表者戸原玄, (令和)2（2020）年4月.歯科訪問診療における基本的考え方（2004年）日本歯科医学会2) 在宅歯科医療の基本的考え方 2016一般社団法人日本老年歯科医学三宅正彦：15 口腔外科手術法，口腔外科学（大木秀郎,近藤壽郎,坂下英明,外木守雄,三宅正彦編），第5版，p.348，学建書院，東京，2016高佐顕之, 中山雅之, 坂東政司, 中曽根悦子, 水品佳子,平野利勝, 右藤智啓, 中澤晶子, 鈴木恵理, 間藤尚子, 中屋孝清, 細野達也, 山沢英明, 杉山幸比古：気道異物症例の臨床的特徴摘出に難渋した症例に関する考察. 気管支学, 34：6～10, 2012.小畑真, 今渡隆成, 飯田彰, 石田義幸, 小野智史, 戸倉聡, 川田達：歯性感染病巣治療後不明熱が改善された要介護高齢者の一例, 老年歯医, 21：114～117, 2006.

1D編集部

2022年3月20日

剥離掻爬術

定義・語源

臨床における位置づけ・判断基準

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