【ミニセミナーを覗く】「垂直性骨欠損があれば咬合性外傷」と思っていませんか？――講師が分けたのは一次性と二次性
垂直性の骨吸収をエックス線写真で見つけると、「ここには咬合性外傷がある」と言い切りたくなる。講師はこの読み方に、二つの点で待ったをかけます。一つは、咬合性外傷が歯周炎やアタッチメントロスを引き起こすわけではない、という国際的な整理。もう一つは、垂直性骨吸収の形成には外傷性咬合が関与する場合としない場合がある、という現在の考え方です。そのうえで講師は、それでも咬合を放置してよいわけではない理由を、動物実験の結果から示していきます。本稿は、1D公式チャンネルのミニセミナー「【咬合性外傷】歯周治療における咬合力のコントロール術」の前半を、編集部が整理したものです。講義は「歯周治療において咬合力のコントロールは必要か」というエビデンスのパートと、咬合力をコントロールするテクニックのパートに分かれており、YouTubeで公開されているのは主に前者です。発言は自動字幕とスライドの文字から読み取り、スライドで確認できた内容を中心にまとめています。咬合だけで歯周炎は始まらない講師が最初に置くのは、歯周病の原因は「炎症と力」の二つだけではない、という確認です。細菌に加えて免疫、全身疾患、喫煙やストレスといった環境、そして咬合。いくつもの因子が重なって起きているのが歯周病であり、今日の話はそのうちの咬合を扱うにすぎない、と講師は前置きします。そのうえで示されるのが、2017年のアメリカ歯周病学会（AAP）とヨーロッパ歯周病連盟（EFP）のワークショップ、いわゆる歯周病の新分類に関わるレビューです。スライドに引用されていたのは Fan と Caton による総説で、編集部が原典の抄録（J Clin Periodontol 2018;45 Suppl 20:S199-S206）を確認したところ、「咬合性外傷と過度の咬合力は歯周炎や結合組織付着の喪失を引き起こさない」という趣旨の結論が書かれていました。アブフラクションが歯肉退縮の原因であることを支持するデータもない、とされています。講師はここから、「咬合が原因で歯周病が起きている」と言ってしまうと、エビデンスの面から反論されてしまうので気をつけたほうがいい、と注意を促します。ただし同じ抄録には、プラーク性の歯周炎と咬合性外傷が同時にある場合には付着の喪失を速める可能性を示す弱いエビデンスがあること、動揺を減らし快適さや咀嚼機能を高める目的で咬合治療が歯周治療の一部として適応になることも書かれています。「咬合は関係ない」と言い切る話ではない点は、押さえておきたいところです。「結果」と「原因」を言い分ける次に講師が整理するのは用語です。スライドには、咬合性外傷とは負担過重となる力が歯に加わることによって歯周組織に障害が生じた状態であり、外傷性咬合とは咬合性外傷を引き起こす原因で、早期接触や側方圧、ブラキシズムなどが含まれる、と書かれていました。講師の言い方では、前者は過剰な咬合力が加わった「結果」、後者は力が加わる「原因」です。講師はこの定義を、2022年に出た歯周治療のガイドラインから引いてきたと説明しています。言葉が似ているだけに、チャートや紹介状で「咬合性外傷」と書くとき、診断として書いているのか、原因として書いているのかを分けて考える、というのがこの部分の要点だと編集部は読みました。厄介なのは二次性の咬合性外傷咬合性外傷は、さらに二つに分けられます。スライドの図では、一次性咬合性外傷は正常な歯周組織に過度な咬合力が加わって起こる外傷、二次性咬合性外傷は歯周炎の進行によって咬合負担能力が低下した歯に起こる外傷と説明されていました。講師によれば、一次性は外傷性咬合を取り除けば正常に戻る。問題になるのは二次性のほうだと言います。支持組織が失われた歯には、通常の咬合力であっても外傷力として働いてしまう。力が強すぎるのではなく、受け止める側が減っている。この見方をすると、咬合調整の対象を「強く当たっている歯」だけで探すのは足りない、ということになります。垂直性骨欠損は咬合のサインか講師が次に取り上げるのが、咬合性外傷研究の歴史です。スライドには、炎症と咬合の「共同破壊因子説」を唱えた Glickman（1955〜67年）と、過剰な咬合力よりもプラークによる炎症を原因とみる考え方へ進めた Waerhaug（1955〜79年）の二つの流れが並べられていました。Glickman は、咬合性外傷が加わると炎症の広がり方が変わり、楔状の骨欠損、つまり垂直性の骨吸収になると考えました。これに対して Waerhaug は、隣り合う歯の距離などの条件によっては、プラークによる骨吸収でも水平ではなく垂直的な形になりうると示した、と講師は説明します。スライドのまとめは、今日では垂直性骨吸収の形成には外傷性咬合が関与する場合としない場合があると考えられており、この点では Waerhaug の考え方が優勢だが、Glickman の共同破壊の概念がすべて否定されたわけではない、というものでした。講師が強調するのは、その先です。垂直性の骨吸収は、原因がどちらであっても対処しなければその後に歯を失うことにつながる。だから原因の議論とは別に、手当てが必要だ、という整理です。冒頭の「垂直性骨欠損があれば咬合性外傷」という読み方は、この意味で二重に修正されることになります。原因は一つに決めつけられない。けれども、放置してよい理由にもならない。咬合性外傷も炎症だという見方講義の後半で講師が紹介するのは、咬合性外傷も炎症であるという考え方です。スライドによれば、打撲や裂傷を含むあらゆる外傷はまず物理的な組織の破壊を生じ、引き続き急性と慢性の炎症を惹起する。咬合性外傷でも同様で、強い外傷に伴って歯の動揺が生じる際には歯槽骨の吸収の結果として歯根膜腔が拡大し、そこでは破骨細胞を活性化させる炎症性因子が働いている、とされていました。講師はその根拠として、ラットの臼歯にワイヤーを挿入して外傷性咬合を起こす動物実験で、外傷によって生じる炎症性サイトカインが破骨細胞を活性化し、薬剤で炎症性サイトカインを抑えると骨吸収を抑えられた、という国内の研究を挙げています。ここから講師は、「炎症と力」という対立ではなく、「細菌感染による炎症」と「外傷性咬合による炎症」という対立軸で考えることが必要だ、とまとめます。最後に示されるのが、サルを用いた動物実験です。垂直性骨欠損を伴う歯周炎を起こし、スケーリング・ルートプレーニングで炎症を取り除いた後も外傷力を加え続けると、アタッチメントレベルには影響しなかったものの、垂直性骨欠損がいつまでも残存した、とスライドには書かれていました。講師は、再生療法の後に動揺が残っている歯ではやはり骨が再生してこないという自身の臨床の実感を重ね、骨の再生には外傷力の除去が必要だと述べます。YouTube版はこの話の途中で終わっています。なお、ここで紹介した二つの実験はいずれも動物実験で、編集部は原典の論文を確認できていないため、条件や数値は扱っていません。講義中に触れられた、過度な咬合力とストレスの関係を示す数値や、早期からのメンテナンスと歯の喪失に関する研究も、原典で確認できていないため本稿では扱っていません。元動画を見る【咬合性外傷】歯周治療における咬合力のコントロール術（1D公式チャンネル、2024年4月12日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
