歯科用語集
2025年10月28日
審査支払機関
「審査支払機関」とは？歯科用語の解説と症例を紹介
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定義・語源
審査支払機関とは、医療保険制度において、医療機関が提供した医療サービスの内容やその適正性を審査し、保険点数に基づいて支払いを行う機関である。日本においては、主に健康保険組合や国民健康保険団体がこの役割を担っている。語源としては、「審査」はサービスの適正性を確認する行為を指し、「支払」はその結果に基づいて行われる金銭の移動を意味する。これにより、医療サービスの質を保ちながら、保険制度の持続可能性を確保することが目的である。
臨床における位置づけ・判断基準
臨床現場において、審査支払機関は医療サービスの適正な提供を促進する重要な役割を果たす。具体的には、医療機関が行った治療や診断が保険適用の範囲内であるかを審査し、必要に応じて追加の情報を求めることがある。判断基準としては、治療の必要性、適切な手技の実施、診療報酬の算定基準が考慮される。これにより、医療の質が維持され、患者に対する公正な医療提供が実現される。
関連用語・類義語との違い
審査支払機関に関連する用語には、「保険者」や「医療機関」がある。保険者は、医療保険制度において保険料を集め、医療サービスの提供に対して支払いを行う主体を指す。一方、医療機関は実際に患者に対して医療サービスを提供する場所であり、審査支払機関はそのサービスが適正であるかを審査する役割を担っている。これらの用語は、医療保険制度の中で異なる役割を持つため、混同しないよう注意が必要である。
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