【医療安全】歯科医療にとって「エラー」とはなにか？
歯科医療にとってエラーとはなにか。いかにしてエラーをマネジメントするべきか。本稿では、術者の臨床手技への成熟度によるエラーの分類をはじめ、なぜ歯科医療においてエラーが起きやすいのか、また歯科医院の現場でエラーを事故につなげない仕組みについて解説をしていく。1Dでは9月1日（木）に『歯科医院における死亡事故ケーススタディ』セミナーを開催する。歯科医院における実際の死亡ケースを題材に、医療安全に関して法歯学者・佐藤慶太先生が解説する。1Dプレミアムなら無料である。ぜひご参加いただきたい。セミナーの詳細を見るスリップ・ラプス・ミステイクエラーについて触れる前に、まず「安全」とはなにかを確認しよう。JIS規格において安全は、「許容不可能なリスクがないこと」と定義されている。これが国際的な安全の定義だ。医療の世界でもそれ以外でも、「絶対的な安全」は存在しない。すべてのリスクを無くすことは不可能であり、存在する安全とは「許容できないリスクが存在しない」状態だけだ。一方でエラーとはReasonによって「計画された精神的または身体的な一連の行為が意図した結果を達成できなかったもので、その失敗が何らかの偶然の作用には起因しない場合」と定義されている。Reasonはエラーを定義した上で分類しており（Reasonのエラー分類）、スリップ・ラプス・ミステイクで構成される。それぞれ原因が別であるため、対策法も異なる。スリップは、「計画が正しかったが実行で失敗した」エラーである。ラプスも「計画は正しいがそれ自体を忘れてしまった」もの、ミステイクは「実行は正しかったが計画が誤っていた」エラーのことを指す。佐久間（2022）より改変研修医とベテランではエラーの原因が違うReasonのエラー分類の他にも、術者の臨床手技への成熟度によってもエラーを分類することができる。直感的にも分かりやすいと思うが、研修歯科医が起こすエラーとベテラン歯科医が起こすエラーとでは、その原因や性質が大きく異なっている。まずは下図をご覧いただきたい。下図は、成熟度の異なった3人の狙撃手が的をめがけて5発の銃弾を打った時の着弾パターンである。研修歯科医が起こすエラーは「ランダムエラー」、ベテラン歯科医が起こすエラーは「散発的エラー」や「系統的エラー」に分類される。以下で詳しく説明しよう。佐久間（2022）より改変研修歯科医が起こすエラーは「ランダムエラー」が多い。スキルが不足しているため的の中心を射ることはできず、ランダムに違う着弾点に打ってしまう。まぐれで中心を射ることもあるが、あくまで偶然である。統計用語で言えば標準偏差が大きい状態だ。ランダムエラーを繰り返す研修歯科医には、シンプルに教育・訓練が何より有効である。エラーをしたからといって、当事者を処罰することはナンセンスだ。教育・訓練を重ねることで精度は上がっていく。一方、ベテラン歯科医が起こすエラーは「散発的エラー」であることが多い。スキルが熟達しているため高い精度で的の中心を射ることができるが、時に大きく外れることがある。散発的エラーは熟練者であっても一定の確率で発生するエラーで、教育・訓練では防ぐことはできない。「人は誰でも間違える」ため、エラーを医療事故につなげない仕組みの構築が対応策である。ランダムエラーと同様に、散発的エラーの場合も当事者の処罰には意味がない。最後に「系統的エラー」とは、先ほどの図で言えば銃の照準器がそもそもズレている場合などに起こる。標準偏差は小さいが、銃側の問題で平均値が大きくズレている状態といえる。系統的エラーは、ズレの原因を究明しその対策を講じることで防ぐことができる。なぜ歯科医療ではエラーが起きやすい？歯科医療では、医科領域と比べてエラーが起きる原因に特殊性がある。歯科医療におけるエラーの特殊性を知ることは、エラーをマネジメントする上でも必要になってくる。患者や治療部位の特殊性歯は、他の臓器と比べて数が多い。医科領域では滅多に部位間違いは生じないが、歯科ではその確率が大きく上がる。また、治療部位である口腔が上気道の一部であり、コットンロールや嘔吐、抜去歯による気道閉塞のリスクがあることも特殊である。診療上の特殊性歯は硬組織であり、その切削は不可逆的である。一度失えば基本的には元に戻らないという性質は、歯科医療におけるエラーの重みを特殊なものにしているといえるだろう。また、硬組織を切削するため治療器具が鋭利なことが多く、観血処置も多いため感染のリスクが高いことも特殊である。さらに、歯科医療は日常生活の中で行われており、治療後は自宅や職場に戻ったりするため、治療後に経過を見ることは現実的に難しいことも、医科領域と比較した場合の特殊なポイントである。エラーをマネジメントする方法とは？歯科医院においても、ヒューマンエラーを極力少なくし、エラーが生じても医療事故につなげない仕組みの構築が求められている。その手法は「エラーマネジメント」と呼ばれ、歯科医師は知っておいて損はない。ダブルチェックダブルチェックはご存知の通り、2人体制でチェックをすることである。歯科医師Aおよび歯科医師Bが100回に1回エラーをするとしたら、この2人でダブルチェクをするとエラーの頻度は「1/100 × 1/100 = 1/10,000」と10,000回に1回まで低減される。しかし「A先生が見たから大丈夫だろう」という気持ちがあると、チェック機能は形骸化する。特にトリプルチェック（3人体制でのチェック）になると、3人が互いに手抜きをし、逆にエラーが起きる可能性が上がるため行ってはならない。チェックリスト法チェックリストを用意し、そのリストにチェックを入れながら作業をしていくことで、漏れを防ぐ方法である。シンプルだが、記憶に頼らずチェックできるため推奨されている。フェイルセーフフェイルセーフとは、誤った操作や誤動作が生じた際に常に安全に制御する設計方法のことである。アースなしにペダルを押しても通電しない設計の電気メスなどが医療における例である。日常生活で言えば、転倒したら自動で消灯するストーブなどがフェイスセーフである。フールプルーフフールプルーフとは、誤った操作ができないようにシステム側を設計しておく手法である。直訳すると「バカに耐える」である。麻酔ガスの誤接続を防止するピンインデックスシステムが代表例として挙げられやすい。日常生活では、着座しなければ作動しない温水便座などがフールプルーフである。医療事故のセミナーが開催決定！1Dでは9月1日（木）に『歯科医院における死亡事故ケーススタディ』セミナーを開催する。歯科医院における実際の死亡ケースを題材に、医療安全に関して法歯学者・佐藤慶太先生が解説する。1Dプレミアムなら無料である。ぜひご参加いただきたい。セミナーの詳細を見る参考文献佐久間 泰司『歯科医療の安全を考える』日歯麻誌, 2022.経済産業大臣：日本工業規格 Z 8051：2015（ISO/IEX Guide 51：2014）Reason J：Human Error, Cambridge University Press, UK, 1990, 13. 邦訳：ジェイムスリーズン著, 十亀 洋訳：ヒューマン・エラー, 海文堂, 東京, 2014, 17.Gawade A：The Checklist Manifesto：How To Get things Right, Profile Books, UK, 2009, 18.
