診療報酬の特例引き上げ、歯科医院への減収補填は十分か？
12月18日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、2021年4月から9月まで感染症対策を十分に行うことを条件に、一般患者への外来診療を行う場合には1回5点、入院医療を提供する場合には1日10点を、通常の診療報酬に上乗せして請求する臨時特例対応方針が了承された。また同じく来年4月から9月まで「6歳未満の乳幼児に対し、感染症対策を十分に行った上で外来診療を行う場合に55点を上乗せする」という12月15日から実施された臨時特例を延長し、10月以降は上乗せの規模を縮小して「28点を上乗せする」という臨時特例を実施することが決定した。これら特例が適用されるのは2021年4月1日からとなり、厚生労働省は年明けに関連事務連絡を示す考えだ。コロナ禍への対応として臨時加算12月17日に行われた田村憲久厚生労働大臣と麻生太郎財務大臣との来年度予算案編成に向けた折衝の中で、医療機関経営を広範に支援する診療報酬上の臨時特例措置を行う方針が決定した。新型コロナウイルス感染症が蔓延する中で、「どの患者もウイルスを保有している可能性があり、呼吸器症状や発熱などのない患者であっても、通常よりも手厚い感染防御策をとって診療等をしなければならない」こと、「大幅な患者減等により医療機関経営が厳しく、医療機関経営を支援しなければ地域医療提供体制が崩壊し、新型コロナウイルス感染症はもちろん、それ以外の傷病患者にも対応できなくなってしまう」ことなどを踏まえた方針となっている。厚生労働省保険局医療課の井内努課長は、この方針を踏まえ、12月18日の中医協総会に次のような具体案を提示した。一般患者への診療全般の臨時特例初診・再診等：1回当たり5点（再診料の【明細書発効体制加算】（1点）の5倍に相当、なお訪問診療についても対象となる）入院：入院料によらず1日当たり10点（A218【地域加算】の「6級地」（5点）の2倍に相当）また来年4月以降に「延期が困難なために新型コロナウイルス陽性患者への治療を実施した場合」については「298点」（初診料の【歯科診療特別対応加算】（175点）＋【歯科外来診療環境体制加算1】（23点）＋【歯科診療特別対応連携加算】（100点）の合計に相当）の上乗せ算定を認める（通常の診療報酬に上乗せ）。この加算は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4版」等を参考に、「すべての患者の診療において、状況に応じて必要な個人防護具を着用した上で感染防止に十分配慮する」「新型コロナウイルス感染症の感染予防策に関する職員研修を行う」「病室・施設等の運用について、感染防止に資するよう変更等に係る検討を行う」などの感染予防策を講じて診療を行うことで算定可能としている。12月15日から実施された「小児への外来診療の臨時特例」にも延長措置などが追加された。現在から来年（2021年）9月までA000【初診料】・A002【再診料】を算定する場合には、現行の各種加算に加えて、さらに55点（初診料の【乳幼児加算】（40点）＋再診料の【乳幼児加算】（10点）＋再診料の【再診時歯科外来診療環境体制加算2】（5点）に相当）を算定できる来年（2021年）10月以降上乗せ点数を28点（初診料の【歯科外来診療環境体制加算2】（25点）＋再診料の【再診時歯科外来診療環境体制加算1】（3点）の合算に相当）に規模縮小のうえで継続する同要件としては、新型コロウイルス感染症に特徴的な症状はなく、小児では出現しても訴えとして現れることが期待できないことから、「1人1人の患者ごとに手指消毒」を実施する新型コロウイルス感染症の流行状況を踏まえ「家庭内・保育所内等に感染徴候のある人がいたか、いなかった」のかを確実に把握する手指の高頻度接触面と言われるドアノブ、手すり、椅子、スイッチ、タッチパネル、マウス、キーボードなどを定期的に70-95％アルコールか0.05％次亜塩素酸ナトリウムを用いて清拭消毒し、「特に小児が触れる可能性が高い場所」は重点的に清拭消毒するとしている。中医協総会ではこの臨時特例対応を受け、日本医師会常任理事の松本吉郎委員は「どの患者が新型コロナウイルスを保有しているか分からず、すべての医療機関で感染防止対策に力を入れており（防護具の購入・装着や頻回の時間をかけた消毒など）、医療機関はコスト増に苦しんでいる。基本的なコストは基本報酬の中で評価すべきである」と述べた。他にも「医療現場では感染防御策を徹底しているが、それでも”いつクラスターが発生する”か分からず、恐怖や経営難と闘いながら患者の命を守っている。そうした点を考慮してほしい」「新型コロナウイルス感染症はもはや災害であり、迅速な対策が必要である」など声が上がったが、「十分とは言えないが、その対応方向を評価する」として厚労省案に賛成した。支払側委員である健康保険組合連合会理事の幸野庄司委員は「これらの提案は時限的とは言え基本報酬を引き上げるもので、事実上の”減収補填”である。こうした重要事項について政府が先決し、中医協に追認せよとすることは甚だ遺憾である。新型コロナウイルス感染症による医療機関経営の厳しさ、臨時特例の必要性は理解できる。その場合、政府は○○億円という予算のみを確保し、その配分について感染症対策の実態に関するデータ・エビデンスを踏まえて中医協で議論すべきである。政府が点数配分まで行うことは中医協軽視と言わざるを得ない」などの見解を示し、臨時特例の内容というよりも「審議プロセスに問題がある」と提起した。減収補填は十分か？中医協から”減収補填”であると指摘された臨時加算だが、実質の減収に即しているか疑問だ。前述の通り算定要件として細かい感染予防対策が提示され、実務的にもコスト増が予想される。1日20人、月22日診療しているクリニックを想定し計算すると、22,000円の増収となる。仮に延患者数の10％が6歳未満の小児であれば26,400円＋19,800円＝46,200円の増収になる。果たしてこの額が実質的な補填になっているだろうか。そもそも、算定要件として外来環（歯科外来診療環境体制加算）が前提となるはずで、届出していないもしくは施設基準を満たしていない診療所はその要件も満たさなくてはならない。先に実施された「医療機関・薬局等における感染拡大防止等の支援」を適用して施設基準を満たせ、ということかもしれないがすでに疲弊した診療所にその余力はあるのだろうか。話が少し逸れてしまうが、「医療機関・薬局等における感染拡大防止等の支援」でハンドピースを申請したが却下されたという例も出ている。それでは外来環の施設基準を満たせず、臨時加算も適用できない。苦境にある医療機関に政府が手を差し伸べているように見えるが、その間口は狭く感じる。情勢が読めない中、医療機関の混迷はいつまで続くのだろうか。参考文献厚生労働省, 中央社会保険医療協議会 総会（第470回） 議事次第[PDF]小児COVID-19合同学会ワーキンググループ, 小児の外来診療におけるコロナウイルス感染症2019（COVID-19）診療指針[PDF]厚生労働省, 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4版[PDF]厚生労働省, 「医療機関・薬局等における感染拡大防止等の支援」について<URL>
