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生活保護は迷惑ですか？：歯科医院に来る問題患者

「生保のくせに」。このようなニュアンスの言動を耳にした、もしくは口にしたことがないだろうか。日常臨床の現場では悲しいかな、患者への不満や鬱憤が溜まることも良くあることだ。医療従事者の知識と患者の理解度が同レベルに達しないことでトラブルになることや双方にとって不利益になることがある。知識だけでなく診療には時間とお金の制約もあり、患者の”身勝手さ”から迷惑を被る歯科医院も多いだろう。もしその患者が生活保護受給者だったら？前述のような不満に一つ要素が加わったように感じないだろうか。読者の中にはもちろんそんな差別心はない、医療を受けるものは皆平等であり他の患者と変わり得ない、と意見する方もいるだろう。そう信じたい。しかし、少なくとも私は文頭に述べたような発言を耳にすることがある。その”生活保護”という制度と医療の関わり方を少し掘り下げたい。性善説に基づいたオピニオンではなく、これはロジカルに考えるべき問題だと思っている。生活保護とは？資産や能力等すべてを活用してもなお生活に困窮する方に対し、困窮の程度に応じて必要な保護を行い、健康で文化的な最低限度の生活を保障し、その自立を助長する制度です。（支給される保護費は、地域や世帯の状況によって異なります。）知らない人の方が少ないと思うが「健康で文化的な最低限度の生活を保障」する制度だ。何らかの理由で労働ができず、金銭的な生活困窮者に対して国が援助を行なっている。その中で医療費は直接医療機関へ支払われる現物給付となっていることもご存知だろう。そして前提として、お金がなくても病院に行けば自己負担金なしで医療サービスを受けることができる。これは日本国民であれば誰しもが保有している権利であり、日本国憲法第25条（生存権）で保障されている。日本国憲法（昭和二十一年憲法）第25条第1項すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する。第2項国は、すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない。再確認しておきたいが、この医療扶助は”すべての国民”に与えられている権利である。医療保険の仕組みまたおさらいのような話になってしまうが、どのような仕組みで医療扶助が成り立っているのか厚生労働省の資料を基に説明する。大枠は分かっていても明確に理解している人は多くないかもしれないので、何かの参考になれば幸いである。国民は公的保険に強制加入し保険料を納付する義務があり、医療機関の窓口で保険証を提示することで、一定割合の自己負担で医療を受けることができる。そして一部負担金以外の医療費は公費と保険料で賄われている。国民医療費の財源は以下のように構成されている。さらに生活保護含め高齢者医療制度や障害者福祉、児童医療費助成制度では負担金の一部または全額が助成され、その財源は国庫など公費から捻出されている。つまり元を辿れば国民の納税によって成り立っていることになる。我々が納める税金が医療サービスとして還元される、わかりやすい社会保障の構図だ。日本では国民皆保険制度により、全ての人が、必要なときに、必要な医療を受けることを保障している。また患者がどの医療機関にも制限なく受診できるフリーアクセス、原則出来高払いなどの特徴を持っている。手厚い社会保障であり、この制度が以下に続く考察の鍵となる。現場からは歯科医院を経営する歯科医師らに意見を伺った。生活水準の違いなのか、口腔内が崩壊している方が多い気がする。治療箇所が多いので来院回数が増え、それに対して文句を言われることも。根管治療がメインであったり当然補綴物も保険範囲内になるので利益は少ない（歯科医院院長）。無断キャンセルや時間に遅れてくることも多く、正直迷惑です。補助してもらっているのに謙虚になれないのかな、と感じてしまいます（歯科衛生士）。経営面とマナー面での不満が垣間見えた。少なからず生活保護というレッテルに左右されていると感じる。生活保護受給者とモラル話を冒頭のそれに戻して、日常臨床における患者のモラルを考える。よくある話で、毎回予約時間に遅れてきたり予約を取らずに来院する患者がいると思う。時間にルーズな人間が嫌いだという感情的な理由もあるかもしれないが、診療枠に余裕がない歯科医院からすると経営に直結する問題になり得るため、フラストレーションを感じるのではないだろうか。他にも、何度も義歯を紛失してしまう、薬をもらいに来る、治療時間や回数にクレームをつけるなどチェアサイドにおいてもいざこざは発生する。もちろん患者との信頼関係が築けていないことや説明不足など医院側に問題があると言われてしまえばそれまでだが、全ての事例がそうとは思えず、患者側に問題があることも事実だ。そして、その”問題患者”が生活保護受給者だった時、どう考えるだろうか。生活保護受給者は受付で診察券のみ出して、診察後は会計をせず帰っていく。表面的には対価を払わずに診察を受け、さらに迷惑をかけていることになる。患者に対する不満が大きくなる理由としては十分かもしれない。しかし考えてほしい。その患者は好んで生活保護を受けているわけではないかもしれない。なんらかの理由があり社会保障制度を利用するに至っている。そしてすべての国民はその権利を持っている。ここで述べたいのは、患者という「個人」と生活保護という「制度」の問題点が交差してしまい論点がずれてしまっていることが大きな問題を生んでいるということだ。原因はどこにあるか国民医療費の増加は1つの大きなテーマとして議論されている。その中で医療扶助の話が挙がってくることは当然であり、過剰診療の問題も事実として存在する。医療費の削減はこれからの課題であるが、その背景には高齢化など様々な問題が絡み合っていて生活保護が問題の中心ではない。「国民医療費」「診療報酬」「患者モラル」この3つが交絡し歯科医院の経営に大きく響いていることで、複雑なストレスが生じていると考えられる。不満がありフラストレーションを感じているもののその原因がクリアになっていないことから、わかりやすい所に矛先が向いているのではないだろうか。もちろん不正受給の問題など社会保障に疑問を持つこともあるだろうが、それは制度に対しての不満であり指摘すべきは国と行政ではないだろうか。前述の通りモラルの問題は患者個人の話であり、その患者が生活保護受給者であるかは関係がない。すべての国民に医療を受ける権利があり、生活を保障してもらう権利がある以上「生活保護だから」という前置きは意味を持たず、人種や性別などで差別していることとなんら変わりのないことだ。あなたがもし価値観で判断しているとしたら、改めて考察していただきたい。歯科セミナーなら「1D（ワンディー）」で！日本最大級の歯科医療メディア「1D」では、診療に役立つオンラインセミナーを多数開催中。もっと知りたい臨床トピックから超ニッチな学術トピックまで、参加したいセミナーが見つかります。下記ボタンから、開催中のセミナーを見てみましょう！開催セミナーを見てみる参考文献厚生労働省「生活保護制度」<URL>厚生労働白書「日本の社会保障の仕組み」[PDF]財務省「社会保障について（医療）」[PDF]e-Gov「日本国憲法」<URL>内閣官房「社会保障に係る費用の将来推計について」[PDF]神奈川県「生活保護法による医療扶助とは」<URL>林正義「生活保護費と財源保障」[PDF]東京大学出版会「生活保護の経済分析」

ユースケイシカワ

2020年5月13日

扶助

定義・語源

臨床における位置づけ・判断基準

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