歯科用語集
2025年10月28日

保険医

「保険医」とは?歯科用語の解説と症例を紹介

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定義・語源

保険医とは、医療保険制度に基づき、患者に対して医療サービスを提供する資格を持つ医師のことを指す。日本においては、保険医は厚生労働省が定めた基準を満たす必要があり、医療機関において保険診療を行うことができる。語源としては、「保険」と「医」が組み合わさったものであり、医療サービスの提供に対して保険が適用されることを示している。保険医は、患者の健康を守るために重要な役割を果たしている。


臨床における位置づけ・判断基準

臨床において保険医は、患者に対して適切な診療を行うことが求められる。保険医としての判断基準には、患者の症状や病歴を考慮し、必要な検査や治療を選択する能力が含まれる。また、保険点数に基づく診療報酬の算定も重要な要素であり、適切な保険点数を理解し、正確に請求することが求められる。保険医は、患者に対して質の高い医療を提供しつつ、保険制度の枠内での診療を行う責任を持つ。

関連用語・類義語との違い

保険医に関連する用語としては、「保険診療」や「自由診療」がある。保険診療は、医療保険が適用される診療を指し、患者は自己負担額を支払うことになる。一方、自由診療は保険が適用されない診療であり、全額自己負担となる。保険医は、保険診療を行う医師であるため、自由診療を行う場合は別途資格や手続きが必要となる。また、保険医療機関という用語も関連しており、これは保険医が診療を行うために登録された医療機関を指す。

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中医協の役割と歯科医療への影響。歯科臨床での処置や診断に役立つ知識

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中医協とは何か中医協(中央社会保険医療協議会)は、日本の医療保険制度において重要な役割を果たす機関である。具体的には、医療サービスの提供に関する基準や、医療費の適正化を図るための議論を行う場である。歯科医療においても、中医協の決定は診療報酬や保険適用の範囲に直接影響を与えるため、歯科医師や歯科衛生士にとって重要な情報源となる。中医協の決定が歯科医療に与える影響中医協が決定する診療報酬は、歯科医療の処置や術式に対する評価を反映している。例えば、特定の治療法が保険適用となることで、患者の負担が軽減され、より多くの患者が適切な治療を受けることが可能になる。また、診療報酬の改定は、歯科医師の診療スタイルや治療方針にも影響を与えるため、最新の情報を把握することが求められる。中医協における歯科医療の議論中医協では、歯科医療に関する様々な議題が取り上げられる。例えば、歯科衛生士の役割や、予防歯科の重要性についての議論が行われることが多い。これにより、歯科医療の質の向上や、患者へのサービス向上が図られる。歯科医師や歯科衛生士は、これらの議論を通じて、最新の知識や技術を習得し、臨床に活かすことが求められる。中医協の情報を活用するためのコツ中医協の情報を効果的に活用するためには、定期的に公式な資料を確認することが重要である。特に、診療報酬改定や新たなガイドラインの発表時には、関連する情報を迅速に把握し、実践に反映させることが求められる。また、歯科医師同士での情報共有や、勉強会を通じて知識を深めることも有効である。中医協の最新の動向と今後の展望中医協の動向は、今後の歯科医療に大きな影響を与える可能性がある。特に、デジタル技術の進展や、予防歯科の重要性が高まる中で、診療報酬の見直しが進むことが予想される。歯科医師や歯科衛生士は、これらの変化に柔軟に対応し、患者に最適な治療を提供するための準備を整える必要がある。中医協を通じた歯科医療の質の向上中医協の活動を通じて、歯科医療の質の向上が図られることは、患者にとっても大きなメリットである。適切な診療報酬が設定されることで、歯科医師はより質の高い治療を提供できるようになり、患者の健康を守ることができる。歯科医師や歯科衛生士は、中医協の情報を活用し、常に最新の知識を持って臨床に臨むことが求められる。
1D編集部
2024年6月1日
保険医制度の理解と活用。歯科臨床における処置と症例の判断ポイント

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保険医制度の定義と重要性保険医制度とは、医療保険に基づいて医療サービスを提供する医師や歯科医師が登録される制度である。この制度により、患者は医療費の一部を保険でカバーされるため、経済的負担が軽減される。歯科医師にとって、保険医としての登録は、患者に対して適切な治療を提供するための重要な要素である。保険医制度は、歯科医療の質を向上させるための基盤となっており、患者の健康を守る役割を果たしている。したがって、歯科医師はこの制度を理解し、適切に活用することが求められる。保険医としての役割と責任保険医としての役割は、患者に対して質の高い医療を提供することに加え、保険制度に基づいた診療を行うことである。具体的には、診断や処置を行う際に、保険適用の範囲内での治療を心掛ける必要がある。また、保険医は、患者に対して治療内容や費用について明確に説明する責任がある。これにより、患者は自身の治療に対する理解を深め、納得した上で治療を受けることができる。さらに、保険医は、診療報酬の請求に関する知識も必要であり、適切な手続きを行うことで、医院の経営にも寄与することができる。保険医制度における処置と術式の選択保険医制度においては、提供する処置や術式が保険適用かどうかが重要な判断基準となる。歯科医師は、患者の症状や状態に応じて、適切な処置を選択する必要がある。例えば、う蝕の治療においては、虫歯の進行度や患者の年齢、健康状態を考慮し、保険適用の範囲内で最適な治療法を選択することが求められる。また、保険医制度では、特定の術式が保険適用外となる場合もあるため、最新のガイドラインや厚生労働省の資料を参照し、常に情報をアップデートすることが重要である。症例に基づく診断と判断のポイント保険医制度における診断は、患者の症例に基づいて行われる。歯科医師は、症状や診査結果をもとに、適切な診断を下すことが求められる。例えば、歯周病の症例では、歯肉の状態や歯の動揺度、レントゲン画像を総合的に評価し、治療方針を決定する必要がある。また、診断の際には、患者の生活習慣や全身状態も考慮することが重要であり、これによりより効果的な治療計画を立てることができる。保険医制度のメリットとデメリット保険医制度には、患者にとってのメリットとデメリットが存在する。メリットとしては、経済的負担が軽減されることや、必要な治療を受けやすくなることが挙げられる。一方、デメリットとしては、保険適用の範囲が限られているため、希望する治療が受けられない場合があることや、診療報酬の請求手続きが煩雑であることが挙げられる。したがって、歯科医師は、患者に対して保険医制度のメリットとデメリットをしっかりと説明し、理解を得ることが重要である。保険医制度の今後の展望今後の保険医制度は、医療の進歩や患者ニーズの変化に応じて、柔軟に対応していく必要がある。特に、デジタル技術の進展により、遠隔診療やAIを活用した診断が進む中で、保険制度もこれに対応した改革が求められる。また、歯科医療においても、予防医療の重要性が高まっているため、保険制度が予防に対する支援を強化することが期待される。このように、保険医制度は今後も進化し続けるため、歯科医師は常に最新の情報を把握し、適切な対応を行うことが求められる。
1D編集部
2024年6月1日
康本征史先生から学ぶ「診療報酬」と「新規指導対策」のキソ知識

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2024年1月7日より、1Dプレミアムでは全5回にわたり、医療法人社団感・即・動理事長の康本 征史先生をお招きし『診療報酬の基礎知識と新規指導対策』セミナーをお送りする。シリーズタイトルは『康本征史の「保険のことなら俺に聞け!」』。カリキュラムは「診療報酬の基礎知識」から「CRやRCTなどの頻出点数」、「間違いやすい算定」、「売上に影響する点数と要件」、「新規始動対策」など、診療報酬を取り巻く基本的な知識を総ざらいする。本記事では、初・再診料などの基本構成と保険医療制度に焦点を当てた、第1回の内容をかいつまんで解説していこう。本セミナーの本編は、1Dプレミアムで受講することができる。第一回のセミナーの詳細は、下記ボタンからご覧いただける。1Dセミナーの詳細を見る(1Dプレミアム)また、株式会社ディーアソシエイツが主催する『令和6年度診療報酬改定を解説:康本式「保険診療」の進め方』セミナーでは、これまでの保険改定のポイントや今後の保険改定の流れ、保険収入を最大化する医院戦略など、よりアドバンスな診療報酬に関する内容を聴くことができる。こちらも関心がある先生は、ぜひお申し込みいただきたい。セミナーの詳細を見る(株式会社ディーアソシエイツ)歯科関連法規はザックリ学べ!歯科医療に係る関連法規、例えば歯科医師法や医療法、療養医療規則、診療報酬算定に係る保険制度は、「一言一句、詳しく読む」ものではないものの、歯科医療を生業とする上で、理解が求められる項目である。歯科医師法は、歯科医師個人について言及した法律だ。歯科医師の定義や業務内容、応召義務、療養指導など、歯科医師の身分が定められている。療養指導では衛生実地・歯管など、治療をしたら説明する義務が課されるようになっており、診療報酬算定を行ううえで学んでおきたい事項である。また、康本先生からは紙媒体から電子媒体へと変化しつつある診療録に関する指摘もなされた。医療法は、歯科診療所を開業した際の、医療機関について言及している。セミナーでは、「剰余金の配当の不可」をはじめとした医療法人と株式会社の違いや、「開設者が医療機関の開設・経営上に利害関係にある営利法人の役職員と兼業しない」などの個人から医療法人になる際の注意点についても、具体例と共に説明がなされた。保険制度への理解は必須である保険診療の規則に則り、指導は行われる。当然のことだが、保険診療として診療報酬が支払われるには「保険医が保険医療機関において、療養担当規則を遵守し、医学的に妥当的な診療を行い、診療点数表に則り請求を行う」ことが求められる。"医学的に妥当な診療" は具体的に記載はないが、基本的には各学会によるガイドラインの遵守が求められる。保険診療及び保険医の定義については、厚生労働省と歯科医師の間で齟齬が生じやすい項目の1つである。保険診療とは、自らの意思で国に志願し、保険医となった歯科医師のみが行えるものを示す。したがって、保険医の承認を行っている国側からすると、「自ら望んで保険医になったのであれば、保険診療制度について知っているのは当たり前」という論理になり、指導や遵守していない場合は罰則が生じる。他にも保険診療の禁止事項については、さまざまなものがある。研究診療の禁止ーー現在は臨床応用がなされているがMTAなどの材料も、過去には保険での適応は禁止されていた。新しい技術を積極的に使用したい臨床医の先生や、研究を積極的にされている先生には、ぜひ聴いていただきたい内容であった。また、禁止事項としては「少しお薬多めに出しておきますね」もNGであるなど、康本先生より指摘がなされた。歯科点数表を理解する歯科点数表については、初・再診療の文脈で、歯科医療のスタートについての説明がなされた。初・再診療については、感染に関する定期的な研修など施設基準を遵守するか否かでの大きな点数の違いや、歯科診療特別対応加算において障害者手帳交付者は必ずしも特別対応加算の対象者と同義ではなく、治療の困難性を毎回吟味し該当性を評価する必要があることになった、等の変更点を中心に、実例とともに詳しい説明がなされた。歯科疾患管理料と国の方向性歯科疾患管理料とは「歯科医師が継続的管理が必要と判断した患者に対し、症状が改善した歯科疾患等の再発防止、重症化予防を評価したもの」を示している。これを長期間継続すると、追加で長期管理加算を算定することが可能となる。長期に渡り患者の口腔の健康維持に努めた歯科医師への評価である。また、近年では疾患の治療のみならず予防が重視されており、ここから治療中心型の医療から維持・管理型の医療に方向転換したい国の意向を読み取ることができる。保険医として生きていくなら...保険医として歯科医師人生を過ごしていくのであれば、その生命線である診療報酬に関する知識は必須である。1Dプレミアムでお送りするシリーズ『康本征史の「保険のことなら俺に聞け!」』では、診療報酬に関する幅広い知識を習得することをテーマとし、その基本知識から頻出点数、間違いやすい算定、売上に影響する点数、新規指導対策や施設基準などについて、医療法人感・即・動理事長の康本征史先生に、全5回に分けて解説していただいている。セミナーの詳細は、下記ボタンからご覧いただける。1Dセミナーの詳細を見る(1Dプレミアム)また、株式会社ディーアソシエイツが主催する『令和6年度診療報酬改定を解説:康本式「保険診療」の進め方』セミナーでは、これまでの保険改定のポイントや今後の保険改定の流れ、保険収入を最大化する医院戦略など、よりアドバンスな診療報酬に関する内容を聴くことができる。こちらも関心がある先生は、ぜひお申し込みいただきたい。セミナーの詳細を見る(株式会社ディーアソシエイツ)
1D編集部
2023年12月20日
「令和4年歯科疾患実態調査」公表される。歯科検診の受診率は全体で58.0%に

「令和4年歯科疾患実態調査」公表される。歯科検診の受診率は全体で58.0%に

厚生労働省は6月29日、「令和4年歯科疾患実態調査」の結果(概要版)を取りまとめ、公表した。今回は、そのなかの一部を抜粋して紹介していく。調査の概要歯科疾患実態調査は、わが国の歯科保険の状況を把握し、今後の歯科保険医療対策を推進するための基礎資料を得ることを目的として行われている。本来なら令和3年に実施する予定であったが、新型コロナウイルス感染症の影響により令和4年に実施された。調査期間は令和4年11月または12月中の任意の1日とし、調査対象は令和4年国民生活基礎調査で設定された地区(令和2年国勢調査の調査区から層化無作為抽出した全国5,530地区)から抽出した300地区内の世帯の満1歳以上の世帯員で、被調査者数は2,709人であった。調査対象地区内の会場で、歯科医師が調査対象者の口腔診査を実施している。主な診査項目は以下の通りである。歯や口の状態歯をみがく頻度歯や口の清掃状況過去1年間における歯科検診受診の有無過去1年間におけるフッ化物応用の有無矯正歯科治療の経験の有無歯・補綴の状況歯肉の状況永久歯のDMF歯数5歳以上10歳未満では処置歯まだは未処置のう歯を持つ者の割合は3%を下まわったが、25歳以上では80%以上と高く、特に45歳以上50歳未満、55歳以上60歳未満、65歳以上70歳未満では100%に近かった。過去の調査と比較すると、5歳以上35歳未満では減少傾向を示していたが、55歳以上では増加傾向にあった。5歳以上15歳未満の1人平均 DMF 歯数(DMFT指数)は、近年著明な減少傾向を示していた。15歳以上の年齢階級においてDMFT指数を過去の調査と比較すると、若年者において減少が見られるだけでなく、35歳以上の各年齢階級においても緩やかに減少する傾向にあった。1人平均処置(充填、クラウン)歯数は、男女を比較すると女性の方が高値を示した。現在歯の状況(8020達成者等)20歯以上の自分の歯を有する者は、55歳以上では一部の年齢階級を除いて増加傾向であった。8020達成者の割合(80歳で20本以上の歯を有する者の割合)は、75歳以上85歳未満の20本以上歯を有する者の割合から51.6%と推計され、前回調査時(51.2%)とほぼ同じであった。また男女別に見た20歯以上歯を有する者の割合及び1人平均現在歯数は、65歳以上では女性において高値てとなっている。フッ化物の使用経験フッ化物応用の経験のある者は59.4%であった。そのうち、フッ化物塗布の経験のある者は13.1%、フッ化物洗口の経験のある者は3.2%、フッ化物配合歯磨剤使用の経験のある者は52.4%であった。1〜14歳の年齢階級に絞ると、フッ化物塗布経験者の割合は41.5%と高値を示した。歯をみがく頻度1 歳以上の者では、毎日歯をみがく者の割合は 97.4%であった。毎日2回以上歯をみがく者の割合は増加を続けており、令和4年では79.2%であった。歯科検診の受診状況この1年間に歯科検診を受けましたかという質問に「受けた」と答えた者の割合は、全体で58.0%であった。男性では30歳から50歳未満の年齢階級において、歯科検診を受診している者が低い傾向にあった。矯正歯科治療の経験矯正歯科の経験がある者の割合は、全体で7.7%であった。また、50歳未満では2割近くが経験があり、特に10歳以上40歳未満の年齢階級で高く、男女別では女性において高い傾向を示した。国民の歯科への意識は高まっている若年層での矯正経験が顕著に増加していることや、低年齢におけるフッ化物応用経験からみても国民の歯科への関心、口腔の健康意識は高まっていると考えられる。歯科検診受診率も過半数を超え、国民皆歯科検診への期待感も大きいだろう。今後の動向にも注目していきたい。参考文献厚生労働省. 令和4年歯科疾患実態調査結果の概要. 2023.6.29(PDF)
1D編集部
2023年7月8日
健康保険証を「原則廃止」。政府、骨太方針に明記へ

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現行の「健康保険証」廃止の方針政府は、6月にまとめる経済財政運営の指針である「骨太方針」に、健康保険証をマイナンバーカードに一体化させる「マイナ保険証」の利用を促す方針を明らかにした。現行の健康保険証は「原則廃止を目指す」という文言を明記する方向で調整に入っている。マイナ保険証の推進は、医療・介護分野におけるDX(デジタルトランスフォーメーション)政策の目玉で、健康の状態を診療に活用するデータヘルスの基盤となることが見込まれている。具体的に言えば、医療機関においてマイナ保険証を端末にかざすことで本人確認をすることができ、医師らが患者の同意を得た上で薬の処方歴や特定健診の結果を閲覧することができるようになる。2023年度より、医療機関や薬局にマイナ保険証が利用できるシステムの導入を義務付ける。また、2024年度には健保組合などの保険者が現行の健康保険証を発行するかどうかを選べるようにすることも、骨太方針に盛り込む。課題が残る、マイナ保険証の普及しかし、まだまだ普及には遠いのが現状のようだ。政府はマイナ保険証を普及させたい意図はあるものの、厚労省によるデータでは医科診療所も含め普及率は全体の19パーセントにとどまっている。昨年10月から利用が開始されており、今年4月には「電子的保険医療情報活用加算」を新設しているが、患者側の窓口負担が増えるなどのインセンティブの乖離が見られ、廃止を含め見直す方向で検討に入っているという。政府は、今後も医療機関のDX政策を推進し、財政を圧迫する保険医療のコスト削減を目指していく方針である。
宇梶 淳平
2022年5月24日

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