【ミニセミナーを覗く】「患者は健康になりたいはず」と思っていませんか？――難しいTBIで講師が外した前提は、「望む」と「努力する」の違いだった
何度伝えても歯を磨かない患者に、TBI（歯みがき指導）をどう続けるか。1Dの「25分間」ミニセミナー「ムズかしいTBIの攻略法とは？」で講師が最初に崩すのは、指導のテクニックではなく、指導する側の前提である。患者は誰でも健康でいたいと思っている。そこまではその通りだが、健康のための努力を惜しまないかと言えば、そうでもない。この2つを同じものとして扱うと、難しい患者ほど指導がこじれる、という見立てだ。本稿では、講師が語った内容と、編集部が補った確認・解釈とを分けて書く。「ハードモードなTBI」とはどんな場面か講師は、臨床に週3〜4日立ちながら、医院のシステムづくりやスタッフ教育の手伝い、講演の仕事もしていると自己紹介する。歯科衛生士向けの雑誌での10年間の連載を、2冊の本にまとめているという。この回のお題が「ハードモードなTBI」だ。講師が挙げる場面は具体的である。重度の歯周病なのに何度言っても磨かない患者。10歳で、来るたびに厚いプラークが付いている子ども。「難しくてね」とごまかす人、聞いているふりをする人、腕を組んで早く終わらないかという空気を出す人、歯みがきの話はいいから治療しろと怒り出す人、威圧的で攻撃的な人。1日に1人でもこういう患者に当たると、1週間ぐらい引きずることもある、と講師は言う。講師自身がいちばん苦手だというのは、何を言われているのかわからない場面だ。痛いはずのないミラーで「痛い」と言われる。前回はローリング法で磨けと言われた、と言われるが、そんな指導をするわけがない。院長の前でそれを言われるのが最悪だ、と笑いを交えて話す。毎回説明している歯ブラシの使い方に、初めて聞いたような反応が返ってくる。答えの出ない謎は、聞き流して次の患者へこうした謎に出会ったとき、講師は理由を真剣に考えるのをやめ、聞かなかったことにしてスルーすると言う。長い経験の中で、それが正解だと思っている、という。理由は2つ挙がる。考えても答えは出ないこと。そして、答えらしきものを導いたところで、それを説明すれば患者が納得するわけではないことだ。たとえば、ミラーの冷たさを痛みと感じたのかもしれないと推測できても、冷たさについて説明を始めたところで、患者が「なるほど」となるわけではない。講師は、新幹線の車内販売で、注文と違うお菓子を渡されて同行者3人で首をひねった、という旅先の話も添える。問いただすこともできるが、苦笑いして次に行く。ハードモードのときに大事なのは次に行くことで、聞き流す・スルーする・忘れるというのは、ハードモードのTBIの中で一番大事なことかもしれない、と講師はまとめる。健康でいたい人が、努力を惜しまないとは限らないそのうえで講師が確認するのが、冒頭の前提である。患者はみんな健康でいたいと思っている。これはイエスだ。だが、健康のための努力を惜しまないかと言えば、そうでもない。人はみな健康になりたいはずで、そのための努力をするべきだ、と考えてしまう歯科関係者は多い、と講師は言う。患者の側の例も挙がる。80歳だから歯みがきもお金のかかる治療もいらない、という人。たばこは死んでもやめない、という人。薬をたくさん飲んでまで長生きしたくない、という人。歯科の側が、年を取った今だからこそ頑張りましょうと熱く語ること自体は悪くないが、そこに患者のニーズがない、という指摘だ。講師は聴き手にも問いを向ける。患者には定期的なメンテナンスが大事だと言っているが、あなた自身は人間ドックに行っているか、自分の口のメンテナンスをきちんとしているか。思っていることと、言っていることと、やっていることは同じとは限らない。磨かない患者も、その意味では私たちと同じだ、というのが講師の論理である。「中の下でいい」患者には、深追いせずに気持ちよく帰すでは、健康は「中の下」でいいと考えている患者にはどうするか。講師の答えは、深追いしないことだ。「今日もお掃除しておきましょうね」と言って、気持ちよく帰ってもらう。数か月に1回の清掃で健康が保てるわけではないことは承知のうえだ、と講師は言う。それでも、行くたびにうるさく言われるのが嫌になり、メンテナンスに来なくなるほうが患者にとって良くない。通っていれば早期に見つけられるものもあるかもしれない。孫に口が臭いと言われたのをきっかけに、歯周病と言われたことを思い出し、ちゃんと磨こうと思う日が来るかもしれない。講師は、難しい患者ほどこちらの価値観を押し付けるとうまくいかないと言い、それぞれの患者が望む健康をサポートする、という言い方をする。1本も歯を失いたくない人もいれば、あと10年自分の歯で噛めればいいという人も、たばこはやめないという人もいる。その望みの範囲で、少しでも助言をしていく。編集部の解釈を添えると、これは「指導をあきらめる」話ではなく、通院が続くことを優先順位の上に置く判断と読める。どこまで踏み込むかは患者ごとの判断で、講師の経験に基づく考え方である。子どもの歯みがきは、何のためにするのか後半で講師が取り上げるのは、母親から受けることの多い質問だ。子どもが歯みがきをさせてくれない。逃げ回る子を押さえつけ、ギャン泣きの中で磨く。夜になるとお互いに嫌な時間になる。講師はここで、そもそも子どもに歯みがきをする必要がどこにあるのか、から見直そうと言い、WHOとFAOの報告書「食事・栄養・慢性疾患予防」（2003年）を示す。スライドには「口腔衛生とう蝕予防との明確な相関関係を示す強力な根拠はない」とあり、講師は、う蝕のリスクを高めるのは砂糖の量と頻度、下げるのはフッ化物の使用だと書かれている、と説明する。講師は1986年のWHOの見解にも触れているが、編集部では原典を確認できていないため、本稿では扱わない。この報告書（WHO Technical Report Series 916）について、編集部が巻末の根拠一覧で確かめた範囲では、う蝕のリスクを高める要因として遊離糖の「頻度と量」、下げる要因としてフッ化物が挙げられており、どちらも根拠の強さは最上位の「確実」に分類されている。一方、「良好な口腔衛生・プラークがないこと」は、歯周病のリスクを下げる要因として挙げられている。歯みがきが不要だという意味ではなく、う蝕に対して何が効くのかを分けて考える材料として読むのが妥当だろう。この先、子どもへの具体的な対応にどうつながるのかは、セミナーの続きで語られる。元動画を見る【歯科衛生士必見】ムズかしいTBIの攻略法とは？（2024年9月26日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
