【ミニセミナーを覗く】「抜歯の第一選択はヘーベル」と思っていませんか？――講師が転位歯に使うのはミラーの柄とマレット
抜歯の第一選択となる器具はどれか。A：ヘーベル（エレベーター）、B：鉗子、C：指。1Dの「25分間」ミニセミナー「【難抜歯】残根・湾曲・転位の攻略法を学びましょう」で、講師は早い段階でこの三択をスライドに出す。正解は鉗子だ。ヘーベル1本で抜くほうが上手に見える、学生時代にヘーベルで抜けないとだめだと教わった――そう感じてきた先生もいるだろう、と講師は言う。講師自身、入局前はそう思っていたそうだ。基本を押さえたうえで、講師は転位歯に対して、ミラーの柄とマレットを使う方法まで紹介する。前半部分の講義を、スライドと自動字幕で確認できた範囲で整理する。侵襲の大きさを決めるもの講師が最初に取り上げるのは、抜歯や外科処置の「侵襲が大きい」とは何で決まるのか、という問いだ。スライドに並ぶのは、切開・剥離の大きさ、骨の削除量、加えた力の大きさ、処置時間の4つ。講師の答えは「全部正解」で、厳密にはこれらが合わさって侵襲の大きさが決まると言う。そのうえで講師は、開業医が外来で局所麻酔下に行う抜歯のレベルでは、大部分を占めるのは処置時間だと言われている、と続ける。この点について根拠となる文献はスライドで確認できなかったため、本稿では講師の説明として扱う。講師は自身の経験にも触れ、簡単に済んだ抜歯は術後の経過もよく、切開や剥離をしなくても時間がかかった抜歯は術後の痛みの訴えが多かったと思う、と振り返る。処置時間が短くなれば患者の負担が減り、医院としてもその分の時間をほかの処置に回せる、というのが講師の見方だ。セミナーのねらいは、抜歯が途中で止まる事態を少しでも減らし、処置時間を短くすることだと講師は述べている。手技の前に置かれる「構え」技術の話に入る前に、講師は抜歯に臨む構えに時間を割く。手技と関係ないと思わないでほしい、と前置きしたうえで、これは患者のためだけでなく、自分がトラブルに巻き込まれるのを最小限にするためでもあると言う。講師自身は、これまで多くの抜歯を行ってきて、抜歯に関するトラブルは一度もないと話している（講師本人の経験談である）。講師は抜歯を、体の一部を取るという意味で腕を切るのと同じだと考えていると言う。抜歯に強い抵抗感を持つ患者もいる。だから必要性を十分に説明し、納得してもらってから抜く。同意書は、術後のトラブル回避や抜歯部位の取り違えを防ぐうえで、あるに越したことはない。ただし大事なのは書面ではなく患者の心からの同意だ、と講師は言う。残根の抜歯では、必要に応じて切開・剥離や分割を行うことがある。これを事前に説明せずに進めると、信頼を大きく損ねかねない。術中の配慮として講師が挙げるのは、麻酔から痛くないように注意し、できるだけリラックスしてもらうこと。若手がやりがちなのは、抜く歯ばかりに集中して、器具で口角を必要以上に広げ、術部ではないところに痛みを与えてしまうことだという。痛いときは我慢せずに教えてほしいと一言添え、術中も声をかけながら、引っ張りすぎないようにする。そして焦らないこと。抜けないと思ったら一呼吸置き、可能なら患者にも一息ついてもらう。術者の焦りはスタッフにも患者にも伝わる、と講師は言う。基本は鉗子、残根ではヘーベルが主役冒頭の三択に戻ると、講師は、多くの教科書の最初のほうに抜歯の基本は鉗子抜歯だと書かれているはずだ、と言う。基本すぎて見落とされている、というのが講師の見立てだ。つかめる歯質があれば、極端な話、残根であっても鉗子抜歯が基本になる。一方で、つかめる歯質が残っていない残根の抜歯では、主役はヘーベルになる。抜歯の原則として、講師はスライドに5つを挙げる。解剖学的知識の習得、術前診査・治療計画の立案、器具の選択、直視・直達、正しいポジショニング。なかでも「直視・直達」はこの後も繰り返し出てくる重要な言葉だとして、頭に叩き込んでほしいと言う。ポジショニングについては、どこがよいと一概には言えず、経験を積んで自分の見やすくやりやすい位置を探すしかない、というのが講師の考えだ。講師自身は、例えば左側の抜歯では左側に回り込んで処置し、無理に覗き込まない姿勢をとっていると言う。上手な先生の臨床を見学する機会があれば、手元だけでなく、どの位置に座っているかも見ておくと勉強になる、と講師は勧める。転位歯に、ミラーの柄とマレット残根抜歯の具体的な手技は、YouTubeで公開されている前半部分にはほとんど含まれておらず、講義は転位歯の抜歯へと進む。講師によれば、転位歯の抜歯を詳しく記載した文献は少ない。口蓋側や舌側に転位した歯では、ヘーベルを入れる方向が限られ、意外と難しい。スライドに挙がる一般的な方法は、グルーブを掘る、分割する、セパレーターで隙間を作っておく、の3つ。セパレーターについては、矯正の先生に聞いたところ最低でも20分以上は入れておく必要があるとのことで、あまり効率的ではないかもしれない、と講師は話す（講師が聞いた話としての紹介である）。そのうえで講師が紹介するのが、講師自身が「ミラーマレットテクニック」と名づけた方法だ。講師は、これは自分が考えたもので明確なエビデンスがあるわけではなく、実践的な内容として受け取ってほしいと断っている。スライドに示された適応は、単根歯であること（多くても2根まで）、極度の湾曲根でないこと、明らかな骨癒着がないこと、できるだけ未処置歯であること、頸椎ヘルニアなど頸に痛みがないこと。歯をたたいて脱臼させる方法なので、根が多い、湾曲している、癒着があると根が折れるリスクが高まる、と講師は説明する。コアが入っている歯では、その部分から折れてしまうことがある。講師の方法をまねた先生から、コアの入った歯で歯冠が折れて残根になってしまったと言われた、という話も講師は紹介している。衝撃が加わるため、めまいの症状がある人にも行わない、と講師は言う。使用器具としてスライドに挙がるのは、ミラートップを外したミラーの柄、マレット、抜歯部位に応じた鉗子だけだ。マレットは医療用のものを使ってほしい、と講師は念を押す。手技はスライドに順番に示される。適応を確認し、通法どおり麻酔し、ミラーを抜歯予定の歯の咬頭にあてる。左手でしっかりミラーを把持してマレットでたたく。いきなり強くではなく最初は軽めに、トン、トンのリズムで2回目に強くたたき、これを繰り返して脱臼させる。脱臼すると音が変わり、そうなったら強くたたいてよい。最後は鉗子で抜去する。たたく方向について、スライドでは根尖方向にたたく図にバツ印が付けられており、講師は歯冠方向、少なくとも水平方向にたたくよう説明する。最初に軽くたたくのは、ミラーが滑らないか、あてる位置を見極めるためでもあるという。講師が示した動画の症例では、処置時間は1〜2分ほどで、歯は破折なく抜けている。ヘーベルを使わないので歯周組織の損傷も軽く、この症例の術後の痛みもほぼなかったと講師は話す。ただしこれは講師が示した症例についての説明で、一般的な成績として示されたものではない。また講師は、この方法は書籍（スライドにはデンタルダイヤモンド社『開業医のための安全・確実な抜歯術』の誌面が示される）に記載されている、探針の先端を切断し、誘導孔を作ってマレットで脱臼させる方法の変法にあたると自ら説明している。探針より接触面積が大きく安定しやすいこと、滑ったときにも鋭利でないことを、ミラーの柄を使う利点として挙げる。一方で、ミラーの柄が入らない細い隙間には、探針を使う元の方法が有効だという。なお、本稿ではこの書籍の原典は確認していない。抜けた後に、もう一歩講義の最後に、講師は抜歯が終わってからの気遣いを挙げる。抜歯が大変であるほど、抜けた瞬間に気が緩みやすい。スライドにあるのは、根尖が折れていないか再度確認すること（抜去歯を見て、必要に応じて術後にエックス線写真を撮る）と、骨鋭縁がないか確認することだ。怪しいのに何も言わずに済ませることはやめてほしい、と講師は言う。骨鋭縁について講師は、抜歯後に必ず周囲の歯肉を指で軽く触って確かめていると話す。指で触れて分かるほどの鋭縁があれば、創部の治癒に伴って口腔内に出てきてしまい、患者からは抜歯したはずなのに歯が残っている、痛みが消えないといった訴えにつながる。その場合は骨やすりやラウンドバーで丸め、削片が残らないよう洗浄してきれいにする。ここまで配慮できれば完璧だと思う、と講師は締めくくる。なお、講義の終盤で講師が紹介するおすすめの器具は、製品名が中心になるため本稿では扱わない。講師自身も、器具がなくても今回の内容ができれば抜けるので、最初はどの医院にもある器具で抜けるようになってほしい、と話している。講師名や、自動字幕で聞き取りが不確かな部分も載せていない。本稿は講義内容の整理であり、実際の適応や術式の判断は、各自の責任で行ってほしい。元動画を見る【難抜歯】残根・湾曲・転位の攻略法を学びましょう（2024年4月9日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
