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気付かぬうちに不正請求してるかも？やってはいけない予防歯科診療

複雑な保険診療の制度からか、知らずして行われてしまっている「不正請求」。構造にも原因はあるが、多くの場合人的な要因で生じていると考えられる。特に「か強診」などといったいわゆる予防歯科診療の範囲は、疾病医療である保険診療の中で複雑な位置づけなこともあり、混沌としている。今回は全国規模で行われた実態調査のデータをもとに、予防歯科における不正請求の問題点と改善方法についてしん治歯科医院の高橋氏に話を伺った。正しい予防歯科を学ぶ予防歯科はトレンド昨年、2025年度を目標に、全ての国民に毎年の歯科健診を義務付ける「国民皆歯科健診」の導入検討が政府から発表された。このような国の方針から考えても、現時点で保険制度の大胆な改革はないものの、予防歯科に重点を置いた政策へ向かいつつあることが分かる。実際に、管理型歯科医院など医院での予防中心の診療スタイルも増えている。その請求、不正かも？全国の⻭科医師へのアンケート（2022年12月20日〜2023年1月10日実施）によると、ガイドライン通りの保険診療を実践できていると回答したのはわずか3割という結果だった。また⻭周組織検査1は1点法が4割を占めること、定期検診を正しく算定できているのは6割未満という実態も明らかになった。周知のように、成人に対する歯周病検査には、「歯周基本検査」と「歯周精密検査」がある。歯周基本検査は、1点以上の歯周ポケット測定および歯の動揺度の検査を行った場合、歯周精密検査は、4点以上の歯周ポケット測定とプロービング時の出血の有無、歯の動揺度、プラークチャートを用いたプラーク付着状況を検査した場合に算定することが可能である。保険診療のガイドラインに則った算定が行われていない背景としては、歯科医院の経営としてチェアタイムを短縮しようという意識や、単に知識が曖昧であるなど含め、さまざまな理由が考えられる。ルールに則った診療で利益は上げられる2022年の診療報酬改定に伴い、SPT（Ⅱ）は削除されてSPT（Ⅰ）が「SPT」となった。そのため、包括されている治療内容もスケーリングと機械的歯面清掃のみとなり、SPT時に歯周病検査や口腔内カラー写真撮影を行った場合は、SPTとは別にそれらの点数を算定するようになっている。つまり、SPT（Ⅱ）を算定していた歯科医院においては、歯周病検査の有無に関わらず残存歯数20本以上の場合は毎月830点という点数を取れていたが、今は精密検査を実施していなければSPT（350点）+か強診加算（120点）=470点となり、大幅な減算となってしまう。前述の通り、⻭周組織検査の簡素化や⻭周病治療のプロセスの一部を省略している医院も多く、今回の改訂に対応できず続けてしまうことも想像できるだろう。しかしながら、ガイドラインに則った診療をして十分に利益が生じている医院も存在する。今回のアンケート調査の実施主体であり、保険診療での予防歯科システムを構築しているしん治歯科医院である。不正を回避して収益化する方法気付かぬうちに虚偽の保険請求をすることの危うさを感じていたり、知らぬまま慣習化してその危機感すらない方も少なくないだろう。国⺠の予防⻭科に対する信頼を裏切らないためにも、今こそこの考え方を学び、医院も患者も「正しく」、「楽」な経営に切り替えるべき時なのではないだろうか。「正しい保険請求をして、その上で経営が安定する」これこそが王道であり、正道だ。”正道”を実践し続けているしん治歯科医院CEOでありシステム開発者の高橋氏が、そのノウハウを惜しみなく提供するセミナーが開催される。この機会に是非、適切な保険診療で安定した収益を得る方法を身に付けてはいかがだろうか。無料で収益化の方法を知る

1D編集部

2023年2月26日

不正請求

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