【ミニセミナーを覗く】「治療計画は、目の前の歯で決まる」と思っていませんか？――講師が置いたのは、患者のライフステージ

1D編集部

2026年10月26日

治療計画は、目の前の歯をどう治すかで決まる。若手のうちは、そう考えがちではないだろうか。1Dの「25分間」ミニセミナー「【若手歯科医師】臨床の鬼門、治療計画に対する考え方」で、歯周病の専門医として開業している講師が示すのは、その前に置く物差しだ。患者の人生を、幼少年期（0〜14歳）、青年期（15〜24歳）、壮年期（25〜44歳）、中年期（45〜69歳）、高年期（70歳〜）の5つのライフステージに分け、それぞれの時期に歯科が担う役割から治療を考える。講師はこれを「ライフステージを考慮した戦略的診断」と呼ぶ。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、この考え方と3つの症例を、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。

「どんな歯科医師になりたいのか」から始まる

講師は本題に入る前に、自身が若いころ、師事した先生から「どんな歯科医師になりたいのか」とよく聞かれたと振り返る。そのときはすぐに答えられなかったという。講師がこの問いに出した答えは、「差別化」と「先読み」の2つを考え続けることだった。差別化は専門医資格や技術の習得、先読みは時代の流れや患者のニーズの変化を読んで、歯科医療を組み立てることを指す。講師が歯周病の専門医を目指した理由の1つも、歯を失う原因として歯周病が大きく、歯が多く残る高齢者が増えるほど歯周病のリスクを抱える人も増える、という先読みだったと話す。

そのうえで講師が強調するのは、歯科医師の役割は歯を治すことだけではない、という点だ。講師は歯科医師法にもそう書かれていると言う。実際、歯科医師法第1条は、歯科医師は歯科医療と保健指導によって公衆衛生の向上・増進に寄与し、「もつて国民の健康な生活を確保するものとする」と定めている。講師はここから、歯を治すことでその人の生活を豊かにし、健康寿命を延ばすことが歯科医師の役割だと話を進める。

なお講師は、日米の歯科医師・歯科衛生士の収入や、日本とドイツのオーラルケアへの支出、残存歯数と医療費の関係なども紹介する。いずれも講師が引用したデータの原典を編集部では確認できていないため、本稿では数字を載せない。

5つのライフステージに、それぞれの役割を置く

講義の中心になるのが、各ライフステージにおける歯科治療の役割と注意点をまとめたスライドだ。講師が他の先生のスライドを引用・改変したものとして示した内容は、次のとおりである。

・幼少年期（0〜14歳）：歯列、咬合への早期対策、う蝕予防
・青年期（15〜24歳）：予防への動機付け、プラークコントロールの徹底
・壮年期（25〜44歳）：歯周病への早期対応、メインテナンス
・中年期（45〜69歳）：歯周病への対策（歯周外科治療も視野に）、SPT
・高年期（70歳〜）：健康寿命の延伸、根面う蝕対策

講師によれば、幼少年期と青年期は、後になるほど治療が難しくなるため、この時点でう蝕リスクが高いのか、歯周病のリスクが高いのかといった予後を予測し、環境を変えてあげることが大変重要だという。同じ1本の歯の治療でも、患者がどのステージにいて、この先どんな問題を抱えやすいかで、選ぶべき手が変わる。編集部の言葉で言い換えれば、治療計画を「今の歯」ではなく「その人のこれからの数十年」の側から逆算する考え方である。

幼少年期：歯並びの相談を、「読めない要因」と「防げる要因」に分ける

講師の医院には、学校の健診で歯並びを指摘された子どもが親に連れられて来ることが多いという。親から「なぜこうなったのか」と聞かれたとき、講師は歯列不正の原因を大きく2つに分けて説明するようにしている。1つは遺伝や顎の発育など、なかなか読めない要因。もう1つは指しゃぶりなどの癖による外的な要因で、こちらは予防していけば良い方向に変わる、と伝える。爪を噛む、うつ伏せで寝る、口を開けたままにする、顎を前に出す癖、口呼吸などがないかを親に確認するという。

中でも講師が多いと感じているのが、いわゆる「お口ポカン」、口唇閉鎖不全である。スライドでは、全国の3〜12歳を対象とした調査で31％の子どもに口唇閉鎖不全が疑われたと紹介される。編集部で確認したところ、新潟大学などの研究グループが2021年に Environmental Health and Preventive Medicine 誌に発表した全国規模の調査で、有病率は30.7％と報告されている。講師は、口を開けたままだと口呼吸になり、顔の成長の方向にも影響すると親に説明し、筋機能の訓練と装置を組み合わせて対応していると話す。講師の医院の症例では、6か月から1年ほどで歯列がきれいに整ってきたという。これは講師の経験としての紹介であり、すべての子どもに同じ経過が期待できるわけではない。

21歳男性：成功率だけでは、インプラントかブリッジかは決まらない

青年期の症例として講師が挙げるのは、21歳の男性だ。7年前に事故で前歯を強打して治療を受け、違和感はあったものの放置していたところ、最近になって強い痛みが出て来院した。深い歯周ポケットがあり、歯根に垂直性の破折が確認できたため、講師は抜歯が必要だと伝えた。

抜歯後の選択肢として、講師はブリッジ、インプラント、義歯を挙げ、年齢などから2つに絞り込んだ。ブリッジは生活歯を削ることになる。接着性ブリッジなら削る量は抑えられる。一方、インプラントには、若い患者でいつ導入するかという問題がある。講師は、前歯部は骨が薄く吸収を伴いやすいこと、経験の浅い術者ではインプラントの失敗が増えるという報告があることも挙げる。講師はインプラントの成功率や接着性ブリッジの生存率などの文献値も示しながら比較するが、編集部では原典を確認できていないため、本稿では数値は載せない。

注目したいのは、最終的な決め手の並べ方だ。講師が患者に提案したのは「インプラントか接着性ブリッジ」の2案で、判断材料として「インプラント導入時期の遅延」「患者の希望」「健全天然歯の切削の回避」が並ぶ。患者の希望は、歯を削りたくない、できる限り再治療をしたくない、というものだった。最終的な治療プランのスライドには、これに加えて「交通事故による医療費の損害賠償」も置かれ、インプラント治療が選ばれた。講師によれば、埋入から8年が経過した現在も、インプラント周囲組織は安定し、隣の歯も治療の必要なく経過しているという。文献上のリスクと、患者の価値観や費用の条件を同じ表に並べて決める。若手が見落としやすいのは、この後者の側なのかもしれない。

44歳男性：歯肉の腫れを、ブラッシング指導だけで追わない

壮年期の症例は44歳の男性。1年ほど前から歯肉が腫れ、ブラッシング時の出血が多く、下顎前歯が動揺して噛むと痛む。市販の薬も効かず、前の歯科医院ではブラッシング指導だけだったため来院した。全顎的に骨吸収があり、4mm以上、6mm以上のポケットも多数みられた。

講師がここで指摘するのは、この患者が5年前から高血圧で通院し、カルシウム拮抗薬を服用していたことだ。口腔清掃不良や咬合の問題に加えて、服薬が関わっているのではないかと考える。スライドでは「Ca拮抗薬の副作用＋炎症の刺激」から歯肉増殖が起こり、それが口腔清掃不良を招いて歯肉炎・歯周炎につながる、という流れが示される。

カルシウム拮抗薬（ニフェジピンなど）が薬物性歯肉増殖症を起こしうることは、日本歯周病学会会誌のミニレビュー（松田・水野、2023年）でも取り上げられており、薬剤の作用に加えて歯肉の炎症が歯肉肥厚の原因の1つと考えられている。同レビューは、薬剤の変更は有効だが、血圧がよくコントロールされている薬を変えるのは難しいとも述べている。講師は発症率や男女差の数字も挙げるが、報告によって幅があり、編集部では講師が引いた原典を確認できていないため、本稿では載せない。

この症例で講師が伝えたいのは、編集部の読みでは、歯肉の腫れをプラークの問題だけと見て指導を重ねても届かない場合がある、ということだろう。壮年期は「歯周病への早期対応」のステージであり、問診で服薬歴まで拾えるかどうかが、その後の治療計画を左右する。この症例の治療の続きは、前半部分には含まれていない。

本稿で扱わないこと

講師の経歴や所属する勉強会の紹介、著名人の口腔内の例、国民皆歯科健診の経緯などは本稿では扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった分類名や薬剤名、統計の数値も載せていない。症例の経過は講師の医院での経験であり、同じ結果を保証するものではない。

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【若手歯科医師】臨床の鬼門、治療計画に対する考え方（2024年3月10日公開）

このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

著者／監修者

1D編集部

1D編集部は、臨床経験のある歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士で構成されています。歯科業界の最新ニュースから歯科医療の臨床・学術情報、歯科医療者のためのライフスタイル記事まで、歯科医療の専門家の視点で、ただしく・おもしろいコンテンツをお届けします。

【ミニセミナーを覗く】「ラバーダムは根管治療のときにするもの」と思っていませんか？――講師が問うのは、いつ外せるか

ラバーダム防湿は、根管治療だから、コンポジットレジン修復だから、と処置に合わせて付けるもの。そう考えている歯科医師は多いのではないだろうか。1Dの「25分間」ミニセミナー「ラバーダム防湿――残根にどうやってクランプかけるの？」で、マイクロスコープを使った診療を中心にしている講師が投げかけるのは、逆向きの問いだ。「ラバーダムは、いつ外せるのか」。講師の答えは、治療で露出した象牙質を、外す前に守っておくこと。その根拠として講師が持ち出すのは、エナメル質と象牙質の成り立ちの違いである。本稿では、ラバーダムの歴史とメリットから、処置別の防湿の問題点、外すタイミングの考え方までを、スライドで確認できた内容を中心に、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。なお、タイトルにある残根へのクランプのかけ方は、この前半部分には出てこない。100年以上前の器具を、いまも使い続けている講師はまず、ラバーダム防湿に使う器具がクランプ、シート、パンチ、フォーセップス、フレームと非常にシンプルで、そのコンセプトは100年以上前にできあがったものだと話す。ラバーダムは一般に1864年、米国のバーナム（S. C. Barnum）が紹介したとされる。講師は、外科で清潔・不潔の概念が確立されていくのと同じ時代に、歯科ではすでに防湿のコンセプトが生まれていたと位置づける。その後の歩みについて、講師は次のように整理する。1900年代前半には吸引装置の発達で簡易防湿が主流になり、後半にはラバーダムの使用と根管治療や修復の成績との関係が指摘されるようになった。それでも使う歯科医師は多くなかったが、新型コロナウイルス感染症の流行で世界中の歯科医師が注目し、2020年代にはゴールドスタンダードの処置として位置づけられるようになった、というのが講師の見方だ。一方で講師は、ラバーダム防湿は教科書で簡単に触れられる程度で、体系的に学ぶ機会が少なく、エビデンスもまだ整理の途中にある分野だとも断っている。メリットは4つ。接着への影響を示す臨床研究もスライドでは、ラバーダム防湿のメリットが患者側と術者側に分けて示される。患者側は「治療時の安全確保」と「湿度、術野汚染のコントロール」、術者側は「術野の明示、術式の合理化」と感染対策だ。安全確保の例として講師が挙げるのは、ファイルの誤飲・誤嚥の症例報告で、ラバーダムをしていない状態で事故が起きれば責任は重くなると言う。感染対策については、ラバーダムが感染性のエアロゾルを大きく減らすという報告を紹介しているが、編集部は示された数値の原典を確認できていないため、本稿では数値を載せない。術野汚染のコントロールでは、講師は自身の経験を語る。以前は一部の処置をラバーダムなしで行い、セメンテーションのときだけラバーダムをしていた時期があった。当時の写真を振り返ると、レジンが剥がれたような状態がいくつも見つかったという。自分では止血も防湿もしたつもりだったが、後から見返すとそうではなかった、と講師は振り返る。そのうえでスライドに示されるのが、2022年にJournal of Esthetic and Restorative Dentistryに掲載された口腔内での臨床研究（Falachoら）だ。被験者の口腔内に装着したスプリントに抜去歯を固定し、ラバーダムの有無でエナメル質への接着強さを比べたもので、要旨によれば、接着システムにかかわらずラバーダムを使った群で接着強さが高かった。講師はこの研究を、ラバーダム防湿の必要性を裏付けるものとして紹介している。ただし、エナメル質への接着強さを測った研究であり、修復物の長期成績を直接示したものではない点は押さえておきたい。簡易防湿と湿度の関係については、1Dの過去記事「コンポジットレジン修復にラバーダム防湿は必要か？」も参考になる。「処置別」の防湿では、処置と処置のあいだが抜け落ちる講師が「これまでのラバーダム防湿」と呼ぶのは、処置ごとに付けるやり方だ。スライドには根管治療、直接修復、間接修復の写真が並び、講師自身も以前は、今日は根管治療だから、今日は修復だからラバーダムをしよう、と処置別に考えていたという。この考え方の最大の問題として講師が挙げるのは、処置と処置のあいだに連続性がなく、治療中だけきれいな環境になっていることだ。新型コロナウイルス感染症を経て、講師の診療は、ラバーダム防湿下で連続的に治療を進める形に変わったという。講師は、一度マイクロスコープで治療すると裸眼には戻りにくいのと同じで、ラバーダムのある環境を一度経験すると、ラバーダムなしの治療が汚く感じると話す。複数の処置をまとめて行うときには効率もよいと感じているが、日本の保険制度のもとではまとめて治療するのが難しい場面があることにも触れている。こうした経験を踏まえて講師が掲げるキーワードが、「防湿で何を守るべきか」と「防湿の質」の二つだ。外す基準は、象牙質が外界にさらされたままかどうか講師は、クラウンを外してやり直す症例を示しながら、いつラバーダムを外せるのかを問う。考えるべきは、治療した部位がこの先の汚染と、それに続く感染に耐えられる状態かどうかだと講師は言う。歯冠修復を終えてレジンで保護した部位と、これから根管治療に入る部位とでは、外してよいかの答えも外し方も違ってくる。この判断の手がかりとして、講師は歯を発生学的に見ることを勧める。スライドでは「Enamel／Ectoderm」「Dentin／Mesoderm」と示される。講師によれば、エナメル質は皮膚や爪と同じく外胚葉由来で、外界とのバリアの役割を持つため、それ自体を保護する必要性はあまり高くない。エナメル質内で処置を行うラミネートベニアが長期で安定した成績を出していることも、講師はその例に挙げる。一方、象牙質は外界に単独でさらされることを前提とした組織ではなく、外からの刺激への抵抗力も強くない。だから、治療で象牙質が露出したときは、ラバーダム防湿下でできるだけ汚染を避け、外す前に何らかの方法で保護しておく必要がある、というのが講師の結論だ。編集部から一点補足しておく。現在の発生学では、象牙質をつくる象牙芽細胞は神経堤に由来する外胚葉性間葉から生じるとされ、「中胚葉」という表記は簡略化した言い方といえる。講師の論点は、外界とのバリアとして働く組織か、内部環境を担う組織かという対比にあると読むのがよいだろう。象牙質を守る手段としての即時象牙質シーリング（IDS）では、露出した象牙質をどう守るのか。講師が挙げるのは、レジンコーティング、あるいは即時象牙質シーリング（Immediate Dentin Sealing、IDS）と呼ばれる方法だ。講師は日本で生まれた手法として紹介し、1990年代から基礎研究や臨床研究が報告されてきたと話す。形成した直後の新鮮な象牙質をレジンで覆うことで、象牙質をコンタミネーションから守ると同時に、マイクロリーケージを抑え、接着を有利にするという考え方だ。スライドには、IDSの利点として、新鮮な切削象牙質が象牙質接着に理想的な被着面であること、ボンディング材を先に硬化させることで接着強さが向上すること、応力の少ない状態で象牙質接着ができあがること、プロビジョナルの期間に細菌の漏洩や知覚過敏から象牙質を守ることの4点が英語で並ぶ。この方法を体系的にまとめたMagneの総説（J Esthet Restor Dent 2005）の要旨でも、形成直後の象牙質にボンディング材を塗布・硬化させてから印象を採ることが推奨され、接着強さの向上、ギャップの減少、細菌の漏洩と知覚過敏の軽減が挙げられている。講師は、IDSは長期の臨床研究の結果を待っている段階だとしつつ、ゴールドスタンダードになる日は近いとし、象牙質を露出させたままにしないためには、ほぼすべての過程でIDSが必要だと考えていると述べる。ここは講師個人の臨床判断であり、すべての症例に同じ手順が当てはまるとは限らない。それでも、「どの処置だから付けるか」ではなく「外したあとに象牙質が守られているか」でラバーダムの付け外しを考える視点は、日常の防湿を見直すきっかけになりそうだ。本稿で扱わないことタイトルにある残根へのクランプのかけ方、クランプやウェッジの選び方などの具体的な手技は、この前半部分には含まれていない。講師の自己紹介や医院の設計の話、エアロゾルの減少率などの数値、自動字幕で聞き取りが不確かだった処置名や文献名も載せていない。ファイル誤飲の症例報告とIDSが日本で生まれたという経緯は、編集部では原典を確認できていないため、講師の紹介として記すにとどめた。元動画を見る【ラバーダム防湿】残根にどうやってクランプかけるの？（2024年3月8日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

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