なぜ、金パラが下がると勤務医の給料は下がるのか？【歩合給の闇】

ひら＠歯科保険診療と収益について考える

2020年9月27日

1Dをご覧のみなさま、お久しぶりです。「歯科保険診療と収益について考える」というnoteを書いている「ひら」です。

前回寄稿した記事では、義歯の製作者である技工士の方々への配慮を欠いたこと、誠に申し訳ありませんでした。前回の記事は「材料をいっぱい使うと給料が上がる歩合制」や「金属代をはじめとする材料代が高騰すると歯科医院の人件費が増える仕組み」に対する問題提起をお伝えしたかったです。しかし、私の文章構成がつたなく、1Dのコメント・Twitterを中心にわかりにくいとのご意見を多数頂戴いたしました。

1D編集部と協議し、今回は「歩合制の問題点」について真っ向から取り組んだ記事を書かせていただきました。前半では「歩合制の問題点」、後半では「前回の記事の問題点」を取り上げます。文章構成等について、前回の記事のコメント・twitterで頂いたご意見を参考にさせていただきました。感謝申し上げます。

--- 以下本文になります。---

勤務歯科医師の給料は固定給か歩合給になります。固定給は毎月○万円が給料になります。経営者との面談で昇給することもあります。この記事でトピックになるのは歩合給のほうです。歩合給では売上の○％が給料になります。

例えばある月に30万点（＝300万円）で自費が100万円を売り上げたとします。
歩合率が20％の場合は（300万＋100万）×20％＝80万
となり、この月の給料は80万円になります。

求人サイトをみると歩合率は20％程度が一般的です。求人サイトでは「歩合給で頑張っただけ評価されます」と書かれることが多いです。では、この「歩合給制度」何が問題でしょうか？

今回の記事では保険診療における歩合給の問題点を解説します。

そもそも歩合給では医院の利益に貢献しているかを評価できていない

歩合給は本来は歯科医院の利益に貢献している人を評価する制度のはずです。医療ですから、お金のことだけで評価するのがいいとは筆者は思いませんが、歯科医院も組織として、利益をださないと潰れてしまいます。なので、歯科医院に利益をもたらしている人を評価する必要があると思います。

しかし、今の歩合給のもとでは医院の利益に貢献できている人を評価しているとは言い難いです。

例えば、2006年には12％pdのFMCは661点でした。2020年7月には1391点になりました。この差分の1330点は、金属代の高騰によるものです。

ちょっと脱線しますがFMCの点数は以下のように決まっています。

2006年：保険技術料445点＋保険材料料216点＝661点
2020年：保険技術料454点＋保険材料料937点＝1391点

保険技術点とはFMCという物自体の点数です。

昭和62年には厚生省大臣からの通知
「製作技工に要する費用が含まれ、その割合は、製作技工に要する費用がおおむね100分の70、製作管理に要する費用がおおむね100分の30である。」

ここのため、7割を技工料として支払うのが、好ましいとされています。

保険材料料とは金属代です。厚労省が考える標準的な12％pdの使用量から算出された点数です。金属代が近年高騰しており、保険材料料の上昇は十分でないとの指摘もあります。今回の主題でないので、ここまでにしておきますが、これは「金パラ逆ザヤ」問題と言われています。

仮に、保険材料料が金属代の分をちょうどカバーしていたとして、保険材料料からは歯科医院は利益は出ないはずです。

しかし、歩合給のもとでは同じ大臼歯のFMCをセットした場合に

2006年：661点×20％＝1322円
2020年：1391点×20％＝2782円

なぜか、2006年と2020年で同じことをしても2倍近く給料が変わってしまいます。

2020年10月には金パラの値段は減額改定が行われるため、歩合給は下がることとなります（参考：金銀パラジウム合金「想定外」の減額改定は受け入れられるか？）。

他にも歯周外科で骨を再生するのに用いられるリグロスという薬があります。

リグロス1200μgは2832点あります。これは仕入れ値とほとんど同じです。用いた場合と用いない場合で給料は5660円ほど変わってきます。医院の利益はリグロスを用いても用いないのでも変わらないです。

医院の利益を評価するという歩合給の趣旨からは、リグロスを用いることで給料が発生するのは不適切です。

かつては、金属代もここまで高騰しておらず、リグロスなどの高額な材料は保険に少なく、単純な歩合制でも大きな問題は起こらなかったかもしれません。

今は、金属代・高額な材料とお金がかかるようになってしまいました。時代の変化に「単純に売上の○％が給料という歩合制」では対応しきれてないように見えます。

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売上以外で貢献している歯科医師の取り組みを評価できていない

今の時代は歯科医院の経営では保険診療でも口腔状態を維持する取り組みが大事になってきました。これは安定した口腔状態を持つ患者に定期的に来ていただき、衛生士を中心に口腔衛生指導を行えば、歯科医師のチェアタイムは極めて短く、材料代もかからないため、収益率が高いからです。

例えば保険でSPT2（歯茎の検査、写真記録、口腔清掃を包括した項目）を行なった場合1197点（注）になります。継続来院への動機づけは歯科医院の経営戦略上、最も大事な戦術となります。

雑な治療やカリエスの取り残しによって、定期的に来院していたのに治療になってしまっては、患者さんから不満が出てしまうし、歯科医師のチェアタイムが将来そこに投資されてしまうことになります。

このような継続来院への動機づけに対する評価、やり直しの少ない治療に対する評価は歩合給では発生しません。

「当院は予防管理型の歯科医院です」と求人して、「歩合給で頑張っただけ評価されます」と書いてあることもしばしばあります。補綴物のセットを行うと給料が上がる仕組みが、予防管理型の歯科医院の勤務医への評価として妥当でしょうか？

歩合給のもとでは歯科医学的に妥当な治療が行われるために、歯科医師に道徳やモラルが要求されてしまう。

この歩合給のもとでは、極力、型取りをして材料・金属代・技工料を多く使うことが給料アップへとつながります。

例えばCRかインレーか悩むケースがあるとします。歩合給であるとここにインレーにすると歯科医師の給料が上がるという問題が発生します（参考：保険のメタルインレーは本当に赤字なのか？）。

このことから歩合給のもとでは、歯科医学的妥当性のみで判断するはずのことに、歯科医師自身の生活や給料が頭によぎってしまいます。歯科医師個人がモラルを持って、治療するのは当然ですが、このような仕組みが医療に相応しいのでしょうか？

まとめ

今回は歩合給の問題を

「そもそも歩合給では医院の利益に貢献しているかを評価できていない」
「売上以外で貢献している歯科医師を評価できていない」
「歯科医学的に妥当な治療が行われるために、道徳やモラルが要求されてしまう」

の3点に絞って解説しました。

ではどういう、給料体系・評価制度がいいのかというと筆者にもその明確な答えはないです。なかなか難しい問題です。

今回は問題提起とさせていただきます。こういう評価制度がいいのではというご意見をコメントで頂けると幸いです。

--- ここからは前回記事の問題点についてです。---

多数のご意見ご感想をいただきました。代表的なものを取り上げさせていただきます。

一般の方、研修医、若手Dr・歯科技工士・衛生士等でも誤解を招かないような記事構成にすべき
ご指摘の通りで、歯科医師以外の方々の視点は抜けていました。歯科医師は歩合給に馴染みがあるので、その視点からの記事になっておりました。歯科医師以外の方々の視点が抜けていることが記事の内容をわかりにくくし、技工士の方々への配慮を欠いておりました。誠に申し訳ありません。

素人が読んだら歯医者は悪いことする人がいるんだと思う人もいると思うので、歯科が良くなって欲しいと思うならちゃんと発信してほしい
ご指摘のとおりです。申し訳ございません。
歩合歯科医の給与体系を分かっていないと皮肉だと分からない。
ご指摘のとおりです。今回の記事では歩合歯科医の給与体系についての説明の詳細を入れました。
タイトルが悪い・皮肉だとわかりにくい
ご指摘の通りです。タイトルについては目にとまるようにと、インパクトをあるものにしておりました。「確かに最後まで読めばわかりますが、少し引っ張りというか題名のインパクトと強い…素直に題名から伝えたいことを書いた方が良かったのではと思います」というコメントも頂きました。インパクトあるタイトルにするにしても、「序盤に種明かしが良かった」とのご指摘もいただきました。
タイミングが技工士問題を利用して炎上狙いなのか？
前回の記事の公表の前日に、技工問題に関するライブ配信が行われたことと関連付けてのご意見もいただきました。前回の記事はタイトル・構成で「給料アップ」を主眼におくことにより、注目されることを狙ってはいました。しかし、技工問題と絡める意図はなかったです。技工士の方々も読む媒体だということが抜けており、技工士の方々への配慮が欠けたことが炎上の原因と考え、反省しております。

ジョークや皮肉であっても自分の仕事への熱意が茶化されたかの様な表現が文書として出ることへの不快感がある
ご指摘の通り、技工士の方々を始めとする歯科医療者への配慮が欠けていたこと反省しております。
歩合制の制度としての問題、点数と材料費の問題、オーバートリートにならないか歯科医師個人の道徳、モラルの問題なども含めてまとめた記事にしないといけない。
ご指摘の点、最もだと思います。今回の記事で反映するよういたしました。

削って詰めたりあれこれいらんことでもやればやるほど保険点数が上がる仕組みがあるから当然じゃないか？
この問題については保険制度の問題ではなく、歩合給の方の問題だと考えています。保険点数は確かに必要性の薄い補綴物のやりかえを行うと上がります。しかし今の保険制度上、医院にとって利益になる行為は継続来院への動機づけを行い、長期安定した口腔内状態を作り、SPT2（歯茎の検査、写真記録、口腔清掃を包括した項目）の1197点(注)を算定していくことだと思います。今の保険の制度では、患者さんの利益になる長期安定した口腔内の維持に成功した医院へ保険点数は配分されていると思います。