【ミニセミナーを覗く】「抜歯の第一選択はヘーベル」と思っていませんか？――講師が転位歯に使うのはミラーの柄とマレット

1D編集部

2026年11月8日

抜歯の第一選択となる器具はどれか。A：ヘーベル（エレベーター）、B：鉗子、C：指。1Dの「25分間」ミニセミナー「【難抜歯】残根・湾曲・転位の攻略法を学びましょう」で、講師は早い段階でこの三択をスライドに出す。正解は鉗子だ。ヘーベル1本で抜くほうが上手に見える、学生時代にヘーベルで抜けないとだめだと教わった――そう感じてきた先生もいるだろう、と講師は言う。講師自身、入局前はそう思っていたそうだ。基本を押さえたうえで、講師は転位歯に対して、ミラーの柄とマレットを使う方法まで紹介する。前半部分の講義を、スライドと自動字幕で確認できた範囲で整理する。

侵襲の大きさを決めるもの

講師が最初に取り上げるのは、抜歯や外科処置の「侵襲が大きい」とは何で決まるのか、という問いだ。スライドに並ぶのは、切開・剥離の大きさ、骨の削除量、加えた力の大きさ、処置時間の4つ。講師の答えは「全部正解」で、厳密にはこれらが合わさって侵襲の大きさが決まると言う。

そのうえで講師は、開業医が外来で局所麻酔下に行う抜歯のレベルでは、大部分を占めるのは処置時間だと言われている、と続ける。この点について根拠となる文献はスライドで確認できなかったため、本稿では講師の説明として扱う。講師は自身の経験にも触れ、簡単に済んだ抜歯は術後の経過もよく、切開や剥離をしなくても時間がかかった抜歯は術後の痛みの訴えが多かったと思う、と振り返る。処置時間が短くなれば患者の負担が減り、医院としてもその分の時間をほかの処置に回せる、というのが講師の見方だ。セミナーのねらいは、抜歯が途中で止まる事態を少しでも減らし、処置時間を短くすることだと講師は述べている。

手技の前に置かれる「構え」

技術の話に入る前に、講師は抜歯に臨む構えに時間を割く。手技と関係ないと思わないでほしい、と前置きしたうえで、これは患者のためだけでなく、自分がトラブルに巻き込まれるのを最小限にするためでもあると言う。講師自身は、これまで多くの抜歯を行ってきて、抜歯に関するトラブルは一度もないと話している（講師本人の経験談である）。

講師は抜歯を、体の一部を取るという意味で腕を切るのと同じだと考えていると言う。抜歯に強い抵抗感を持つ患者もいる。だから必要性を十分に説明し、納得してもらってから抜く。同意書は、術後のトラブル回避や抜歯部位の取り違えを防ぐうえで、あるに越したことはない。ただし大事なのは書面ではなく患者の心からの同意だ、と講師は言う。残根の抜歯では、必要に応じて切開・剥離や分割を行うことがある。これを事前に説明せずに進めると、信頼を大きく損ねかねない。

術中の配慮として講師が挙げるのは、麻酔から痛くないように注意し、できるだけリラックスしてもらうこと。若手がやりがちなのは、抜く歯ばかりに集中して、器具で口角を必要以上に広げ、術部ではないところに痛みを与えてしまうことだという。痛いときは我慢せずに教えてほしいと一言添え、術中も声をかけながら、引っ張りすぎないようにする。そして焦らないこと。抜けないと思ったら一呼吸置き、可能なら患者にも一息ついてもらう。術者の焦りはスタッフにも患者にも伝わる、と講師は言う。

基本は鉗子、残根ではヘーベルが主役

冒頭の三択に戻ると、講師は、多くの教科書の最初のほうに抜歯の基本は鉗子抜歯だと書かれているはずだ、と言う。基本すぎて見落とされている、というのが講師の見立てだ。つかめる歯質があれば、極端な話、残根であっても鉗子抜歯が基本になる。一方で、つかめる歯質が残っていない残根の抜歯では、主役はヘーベルになる。

抜歯の原則として、講師はスライドに5つを挙げる。解剖学的知識の習得、術前診査・治療計画の立案、器具の選択、直視・直達、正しいポジショニング。なかでも「直視・直達」はこの後も繰り返し出てくる重要な言葉だとして、頭に叩き込んでほしいと言う。ポジショニングについては、どこがよいと一概には言えず、経験を積んで自分の見やすくやりやすい位置を探すしかない、というのが講師の考えだ。講師自身は、例えば左側の抜歯では左側に回り込んで処置し、無理に覗き込まない姿勢をとっていると言う。上手な先生の臨床を見学する機会があれば、手元だけでなく、どの位置に座っているかも見ておくと勉強になる、と講師は勧める。

転位歯に、ミラーの柄とマレット

残根抜歯の具体的な手技は、YouTubeで公開されている前半部分にはほとんど含まれておらず、講義は転位歯の抜歯へと進む。講師によれば、転位歯の抜歯を詳しく記載した文献は少ない。口蓋側や舌側に転位した歯では、ヘーベルを入れる方向が限られ、意外と難しい。スライドに挙がる一般的な方法は、グルーブを掘る、分割する、セパレーターで隙間を作っておく、の3つ。セパレーターについては、矯正の先生に聞いたところ最低でも20分以上は入れておく必要があるとのことで、あまり効率的ではないかもしれない、と講師は話す（講師が聞いた話としての紹介である）。

そのうえで講師が紹介するのが、講師自身が「ミラーマレットテクニック」と名づけた方法だ。講師は、これは自分が考えたもので明確なエビデンスがあるわけではなく、実践的な内容として受け取ってほしいと断っている。スライドに示された適応は、単根歯であること（多くても2根まで）、極度の湾曲根でないこと、明らかな骨癒着がないこと、できるだけ未処置歯であること、頸椎ヘルニアなど頸に痛みがないこと。歯をたたいて脱臼させる方法なので、根が多い、湾曲している、癒着があると根が折れるリスクが高まる、と講師は説明する。コアが入っている歯では、その部分から折れてしまうことがある。講師の方法をまねた先生から、コアの入った歯で歯冠が折れて残根になってしまったと言われた、という話も講師は紹介している。衝撃が加わるため、めまいの症状がある人にも行わない、と講師は言う。

使用器具としてスライドに挙がるのは、ミラートップを外したミラーの柄、マレット、抜歯部位に応じた鉗子だけだ。マレットは医療用のものを使ってほしい、と講師は念を押す。手技はスライドに順番に示される。適応を確認し、通法どおり麻酔し、ミラーを抜歯予定の歯の咬頭にあてる。左手でしっかりミラーを把持してマレットでたたく。いきなり強くではなく最初は軽めに、トン、トンのリズムで2回目に強くたたき、これを繰り返して脱臼させる。脱臼すると音が変わり、そうなったら強くたたいてよい。最後は鉗子で抜去する。たたく方向について、スライドでは根尖方向にたたく図にバツ印が付けられており、講師は歯冠方向、少なくとも水平方向にたたくよう説明する。最初に軽くたたくのは、ミラーが滑らないか、あてる位置を見極めるためでもあるという。

講師が示した動画の症例では、処置時間は1〜2分ほどで、歯は破折なく抜けている。ヘーベルを使わないので歯周組織の損傷も軽く、この症例の術後の痛みもほぼなかったと講師は話す。ただしこれは講師が示した症例についての説明で、一般的な成績として示されたものではない。また講師は、この方法は書籍（スライドにはデンタルダイヤモンド社『開業医のための安全・確実な抜歯術』の誌面が示される）に記載されている、探針の先端を切断し、誘導孔を作ってマレットで脱臼させる方法の変法にあたると自ら説明している。探針より接触面積が大きく安定しやすいこと、滑ったときにも鋭利でないことを、ミラーの柄を使う利点として挙げる。一方で、ミラーの柄が入らない細い隙間には、探針を使う元の方法が有効だという。なお、本稿ではこの書籍の原典は確認していない。

抜けた後に、もう一歩

講義の最後に、講師は抜歯が終わってからの気遣いを挙げる。抜歯が大変であるほど、抜けた瞬間に気が緩みやすい。スライドにあるのは、根尖が折れていないか再度確認すること（抜去歯を見て、必要に応じて術後にエックス線写真を撮る）と、骨鋭縁がないか確認することだ。怪しいのに何も言わずに済ませることはやめてほしい、と講師は言う。

骨鋭縁について講師は、抜歯後に必ず周囲の歯肉を指で軽く触って確かめていると話す。指で触れて分かるほどの鋭縁があれば、創部の治癒に伴って口腔内に出てきてしまい、患者からは抜歯したはずなのに歯が残っている、痛みが消えないといった訴えにつながる。その場合は骨やすりやラウンドバーで丸め、削片が残らないよう洗浄してきれいにする。ここまで配慮できれば完璧だと思う、と講師は締めくくる。

なお、講義の終盤で講師が紹介するおすすめの器具は、製品名が中心になるため本稿では扱わない。講師自身も、器具がなくても今回の内容ができれば抜けるので、最初はどの医院にもある器具で抜けるようになってほしい、と話している。講師名や、自動字幕で聞き取りが不確かな部分も載せていない。本稿は講義内容の整理であり、実際の適応や術式の判断は、各自の責任で行ってほしい。

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【難抜歯】残根・湾曲・転位の攻略法を学びましょう（2024年4月9日公開）

このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

著者／監修者

1D編集部

1D編集部は、臨床経験のある歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士で構成されています。歯科業界の最新ニュースから歯科医療の臨床・学術情報、歯科医療者のためのライフスタイル記事まで、歯科医療の専門家の視点で、ただしく・おもしろいコンテンツをお届けします。

【ミニセミナーを覗く】「中間サイズのファイルは遠回り」と思っていませんか？――#10から#15で先端径は1.5倍

根管内に折れたファイルが残ったとき、どう取り出すか。そこに関心が向きがちだが、1Dの「25分間」ミニセミナー「【根管内異物】トラブル回避と除去のコツ、教えます」で、講師が最初に時間を割くのは、折らないための話だ。その中で講師が示すのが、スライドの表にある数字である。#10のKファイルから#15へ進むと、先端径は0.10mmから0.15mmへと50％増える。間に#12を挟めば、#15へ進むときの増加は25％で済む。中間サイズのファイルを使うと手順は増えるが、講師はこれを「急がば回れ」と表現する。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張と編集部の解釈を分けて整理する。除去の話の前に、「起こさない」を置く講師は講義の内容を5つに分けて示す。器具破折の発生原因とその予防、根管内異物を除去すべきか否か、除去の方法、除去後の根管充填、そしてファイル以外の異物とその除去方法だ。根管内異物の除去は偶発症への対応であり、まずそれを起こさないことが一番重要になる、というのが、この順番の理由だと講師は説明する。予防の話はさらに4つに分かれる。使用するステンレスファイルの選択、Ni-Tiロータリーファイルとモーターの選択、複雑な根管形態へのアクセス、超音波洗浄用チップの使い方である。YouTubeで公開されている前半部分で扱われるのは、このうち予防と、除去すべきか否かの判断の途中までだ。Hファイルと、伸びて曲がったファイルステンレスファイルについて、講師がまず挙げる原因はHファイルの使用だ。Hファイルは切削効率がよい一方で、根管壁に食い込みやすい。食い込んだ状態でリーミングの動きをしてしまうと、根管内で破折が起きる。そのため予防としては、Hファイルを使わず、リーミングとファイリングの両方ができるKファイルを使うことが推奨される、と講師は言う。それでもHファイルを使いたいなら、#10や#15のような細い段階では使わず、ある程度拡大した後、たとえば#30前後以降で使うといった配慮が要る、というのが講師の補足だ。2つ目の原因は、伸びて曲がったファイルの使用である。講師は、ファイルを滅菌して使い続けるうちに、スライドの写真のように伸びて曲がったファイルを使ってしまうことも多いのではないか、と指摘する。無理をすると、ちょうど伸びた中央のあたりで破断する。できる限り新しいファイルを使い、それが難しくても、使う前に曲がりや伸びがないかを必ず確認する必要がある、と講師は言う。#10から#15で先端径は1.5倍――中間サイズのファイル3つ目が、本稿のタイトルに置いた中間サイズのKファイルだ。通常のKファイルは#10、#15、#20と5刻みで並ぶが、その間を埋める#12、#17、#22といった番手のファイルがある。スライドには用途として下顎前歯、狭窄根管、緩やかな湾曲根管が挙げられており、講師はこうした場面で特にこれを使うことを勧める。理由として講師が示すのが、番手ごとの先端径と増加率の表だ。#10から#15へ進むと、先端径は0.10mmから0.15mmになり、前の番手から50％増える。その先も#20で33％、#25で25％、#30で20％と、よく使う#40までの範囲では、前の番手からの増加率が大きい。講師によれば、一度にそれだけ太いファイルを入れることになるので、根管から逸脱しやすく、レッジを作ったり、無理な力がかかったりしやすい。一方、#10と#15の間に#12を入れれば、#15へ進むときの増加率は25％で済む。表の右側、中間サイズを挟んだ並びでは、#15より先の増加率がおおむね6〜18％に収まっている（表の数値は、先端径どうしの比で編集部も計算して確かめた）。前に使ったファイルに近い太さで少しずつ拡大していけるので、過度な力をかけずに済み、レッジなどが起きにくくなり、ファイル破折のリスクも下げられる、と講師は言う。講師は、拡大のステップが増えて時間がかかるのではないか、という反論も想定している。ファイルの使用本数は確かに増える。しかし、レッジやファイル破折が起きるリスクを下げられるので、結果的には治療の効率も、患者からの信頼も上がるのではないか、というのが講師の答えだ。「急がば回れ」という言葉が使われるのはここである。Ni-Tiロータリーは、ファイルとモーターとアクセスで選ぶNi-Tiロータリーファイルについて、講師は、従来型は破折しやすい構造だったと説明する。断面の中心と回転の中心が一致し、同じ半径の位置で刃が根管壁に食い込む。切削効率は上がるが、食い込んで大きなトルクがかかると、そこを破断点として折れる。これに対し最近は、断面の中心を回転の中心からずらしたオフセットデザインや、ラジアルランドと呼ばれる形状のファイルが出ており、根管壁への接触箇所を減らして破折しにくくしている。講師はこうしたファイルへの切り替えを1つの選択肢として挙げる。接触箇所が減る分、Ni-Tiロータリーの中では切削効率はやや下がるが、手用ファイルより拡大形成は速い、という留保も添える。モーターについては、まず、各メーカーがファイルとの組み合わせで設定しているトルクや回転数を忠実に守ること。過剰に与えると破折の原因になる。そのうえで、食い込みすぎると逆回転するトルクリミット機能を持つモーターや、正逆の往復回転で動かすモーターを選ぶことが、破折の防止につながる、と講師は言う。また、Ni-Tiロータリーでも上下に動かすペッキングの動作が要るので、開口量が狭く十分にペッキングできない患者では、モーターはあまり使わないほうがよいのではないか、というのが講師の考えだ。複雑な根管形態では、湾曲・屈曲根管が典型的な原因になる。講師は、一度根管治療された歯で、屈曲部から先が触られていないまま根尖部に病変がある症例のエックス線写真を示す。このまま無理に処置するとファイルを折りやすい。そこで、歯科用CBCTで根管形態を3方向から確認し、立体的なイメージを持つことが非常に重要だと講師は言う。再根管治療では途中にレッジができていて根尖付近まで通しにくいことが多く、手用ファイルで無理に通そうとすると、その中で折れる。根尖方向へ通すための専用ファイルや、グライドパス用のNi-Tiロータリーファイルを取り入れることも予防策として挙げられる。超音波チップは、周波数と「上下に動かす」最後が超音波洗浄用チップだ。講師は、根管洗浄に超音波を使う歯科医師が増えていると見たうえで、チップも使い方を守らなければ破折すると注意を促す。まず、装置ごとに推奨される周波数などの設定に必ず従うこと。設定を上げてしまうと、あっという間に破断する。チップは先端側で折れるほど除去が難しくなる。もう1つは、チップを少し上下に動かすことだ。一か所に置いたままにすると、そこにエネルギーが集中して破折しやすい。少し上下させることで先端へのエネルギーの集中を防げ、洗浄効果も上がる、と講師は動画を示しながら説明する。講師は予防の話をこう締めくくる。どれだけ忠実に行っても、ファイルが絶対に折れないという保証はない。誰もわざと折るわけではないが、起きれば患者との信頼関係にも影響する。だからこそ、適切な使用方法と根管形成の基本に忠実であることが大事だ、という。折れたら取るべきか――6つの判断材料それでも折れてしまったとき、あるいは他院で折れたファイルが残った患者が来たとき、本当に除去すべきか。講師はその判断材料として6項目を挙げる。術者の技術、炎症の有無、ファイルが破折したタイミング、破折部位、偶発症のリスク、患者要因だ。術者の技術について講師は、知識と技術と経験から、自分が除去できるかを判断する必要があると言う。無理なら専門の歯科医師への依頼を考える。また、根管内異物の除去にはマイクロスコープがないと厳しいのではないか、除去に使う器具類が揃っているか、も判断材料になる。炎症の有無では、右上4番の根管内に異物がある症例が示される。根尖部相当に圧痛があり、垂直打診痛もある。歯周病由来の可能性も考えられるが、こうした条件からは根管内の感染が原因と考えられ、異物を除去する必要性が出てくるのではないか、と講師は言う。破折のタイミングについては、抜髄の途中で折れた場合は残髄につながる状況も考えられるので除去すべきだが、ある程度抜髄ができて根管形成の段階で折れた場合は、除去しないという選択もありうるかもしれない、という。前半部分で説明されるのはここまでで、残りの3項目と、実際の除去方法、除去後の根管充填、ファイル以外の異物の話は続きにあたる。編集部の読みとして、この講義で中間サイズのファイルが目を引くのは、破折を「運が悪かった」で片づけず、拡大のたびに先端径が何割増えるかという数字に置き換えている点だ。遠回りに見える手順が、何を減らしているのかが表で見える。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、スライドや動画に出てくる製品名・メーカー名は扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。先端径と増加率はスライドの表に基づくもので、規格の原典では照合していない。本稿は講義内容の整理であり、個々の症例での器具の選択や除去の判断は、診査の結果と各自の判断に基づいて行ってほしい。元動画を見る【根管内異物】トラブル回避と除去のコツ、教えます（2024年4月4日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

2026年11月5日

【ミニセミナーを覗く】「抜歯の第一選択はヘーベル」と思っていませんか？――講師が転位歯に使うのはミラーの柄とマレット

侵襲の大きさを決めるもの

手技の前に置かれる「構え」

基本は鉗子、残根ではヘーベルが主役

転位歯に、ミラーの柄とマレット

抜けた後に、もう一歩

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