歯科治療による死亡事故 File.01：インプラント手術中に...

2011年、都内某所の歯科医院でインプラント埋入中に死亡事故が起きた。当時手術を担当した歯科医師は、インプラントの黎明期から術式を学び、当時3万本以上のインプラントを治療既に行っていた。歯科インプラント治療に関しては日本でもトップクラスの実績があったと言えるだろう。

しかし、インプラント埋入中に突然患者の容態が急変した。救命処置をしたものの手術室で心肺停止状態となった。すぐに救急車で総合病院に搬送されたが、翌日死亡した。

なぜ患者は死亡したのか、事の顛末を記すことにしよう。患者Aさんの症例は下顎左側に4本、下顎右側に1本のインプラントを埋入する予定だった。

Aさんの手術は13:30頃から始まった。13:54から14:30ころまでに下顎左側に4本のインプラントを埋入し、続いて下顎右側第二小臼歯部のインプラント埋入手術を開始した。下顎右側第二小臼歯の残根を抜去し、不良肉芽を除去した後に、歯槽頂から埋入窩の形成を開始した。

予定の直径4.1mm、長さ12mmのインプラント体を埋入したが、思ったとおりの固定が得られなかった。インプラント体は海綿骨部分で固定できると想定されていたが、それでは初期固定は得られないと担当歯科医は判断。そこで舌側の皮質骨を穿孔させ、海綿骨より強度が高い皮質骨部分を使い固定を得ることにした。一旦埋入したインプラント体を取り出し、更に深くまでドリリングを進めた。そして舌側の皮質骨を意図的に穿孔させ、その上でインプラント体を埋入した。

インプラント体にアバットメントを装着する段階になって、Aさんは異常な反応を見せた。口腔底が盛り上がっている様子が見られたため、どこかで出血がおきていると担当歯科医は考え、下顎小臼歯部のインプラント体を取り出したところ出血を認めた。

出血部分にガーゼを当てて圧迫出血すると10分ほどで出血が止まった。そして再びこの埋入窩にインプラント体を埋入した。これが致命傷となった。

Aさんは声を上げてばたつき、やがて力つきた。

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）は82~81%まで低下と記録にあることから、体内の酸素が足りなかったということがわかる。心マッサージ、人工呼吸を開始し、AEDを用いたが意識は回復しなかった。

15:20には救急車が到着。16:00に総合病院に搬送され、アドレナリンの投与が開始された。心拍は再開したものの、対光反射、自発呼吸は消失していた。入院後も下顎右側第二小臼歯部から出血が生じていたため、同病院口腔外科の医師が止血を試みた。

その後血圧は低下を続け、翌日9:18頃死亡した。

東京大学での司法解剖の結果、死因は「右オトガイ下動脈断裂による口腔底軟部組織腫脹を原因とする窒息」と診断された。インプラント体がオトガイ下動脈を破り、出血させ、気道閉塞を起こしたということだ。

民事訴訟では和解が成立し、Aさん遺族には5,935万円が支払われた。刑事裁判では2013年3月4日に判決が出され、禁錮1年6カ月執行猶予3年の有罪判決となっている。

事故を受けて、公益社団法人日本口腔インプラント学会は「口腔インプラント治療とリスクマネジメント2015」でガイドラインを公開した。

「血腫が形成されたときは気道確保を行う」とあり、気管挿管や輪状甲状間膜穿刺、気管切開が挙げられている。自信を持って「私は気道確保ができる」と言える歯科医師は日本にどれくらいいるのだろうか。

というよりは、自信がなくてもいい。正しいを知識をもってやらなくてはいけないのである。上のガイドラインが世に出た後、歯科医師国家試験にも以下のような問題が出題された。

答えは「d.エ」である。インプラントを臨床で打っている歯科医師は頭に入れておいた方が良いかもしれない。

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