【ミニセミナーを覗く】「しみる歯は知覚過敏」と思っていませんか？――講師がまず外すのは、う蝕のある歯
冷たい水を飲むと歯がしみる、と患者が訴えてくる。歯頸部の根面が少し出ていれば、「知覚過敏ですね」と言いたくなります。講師はここで、診断名をつける前に定義へ戻ります。象牙質知覚過敏症は、露出した象牙質に加わった刺激で一過性の鋭い痛みが起き、刺激を取り除くとすぐに消える状態のこと。そして、う蝕があってしみる歯は、この定義には入りません。講義はそこから、痛む象牙質では何が起きているのか――象牙細管の数が多く、開いていて、径が大きい――へと進みます。本稿は、1D公式チャンネルのミニセミナー「【Hys】難治症例の原因・鑑別と攻略法」の前半を、編集部が整理したものです。講義のテーマは「なかなか治らない知覚過敏への対応」ですが、YouTubeで公開されているのは、定義・原因・痛みのメカニズムを復習する前半部分です。発言は自動字幕とスライドの文字から読み取り、スライドで確認できた内容を中心にまとめています。定義から外れるもの：う蝕の痛みは知覚過敏ではない講師が示す定義では、痛みを起こす刺激として、擦過、乾燥、温度変化、浸透圧の変化、化学的な外来刺激が挙げられています。ポイントは、痛みが「一過性」で「鋭い」こと、そして刺激を取り除くと直ちに消えることです。講師はこれを、ずんと響くような痛みではなく、思わず「痛っ」と声が出るような痛みだと言い換えています。続けて講師は、「う蝕があって歯がしみる。これは知覚過敏か」という問いをスライドに出し、答えは「違う」だと言います。知覚過敏はあくまで非う蝕性の硬組織疾患であり、う蝕がない状態でしみることが前提になる、というのが講師の整理です。この考え方は講師に固有のものではありません。編集部が確認したところ、2003年にカナダの諮問委員会がまとめたコンセンサス（J Can Dent Assoc 2003;69(4):221-6）の定義も、露出象牙質から生じる短く鋭い痛みで、ほかの歯の欠損や病変によるものとは説明できないもの、という形をとっています（定義の文言は、この定義を引用した論文で確認しました）。「しみる」という訴えだけで知覚過敏と決めず、まず他の原因を外すという順番が、講義の出発点になっています。どんな刺激で、どこに出るか講師が挙げる具体的な場面は、冷たい水やジュースを飲んだとき、甘いものを食べたとき、風が当たったとき、歯ブラシが当たったとき、そして診療室で探針などの器具が触れたときです。なかでも多いのは冷たい水と甘いもので、アイスクリームやかき氷は症状が出やすい典型だと講師は言います。歯ブラシでしみるという訴えも少なくない一方、エアや探針で痛むのは歯科医院に来て初めて起きる現象だ、とも付け加えています。部位について、スライドには「歯では歯頸部、露出歯根面」「歯種では犬歯、小臼歯が多い（特に上顎）」と書かれていました。講師が紹介した症例も、犬歯から小臼歯にかけて歯根面が露出し、しみる症状が我慢できなくなって来院した女性でした。講師自身、こうした場所に症状が多いのは臨床の実感としても分かるところだろう、と述べています。痛む象牙質には「開いた細管」が多いでは、なぜ露出した象牙質が痛むのか。講師が最初に示すのは象牙質の構造です。象牙質は硬組織ですが、電子顕微鏡で見ると象牙細管という管が無数に通っていて、穴だらけに見えます。細管の中には組織液があり、象牙芽細胞の突起や神経線維も入り込んでいます。そして細管は歯髄の方へずっとつながっている、と講師は言います。スライドには、知覚過敏の部位では「象牙細管数が多い」「象牙細管の開口数が多い」「象牙細管の径が大きい」の三つが並んでいました。講師は、同じ面積に穴が5個あるより9個ある方が症状は出やすく、9個あってもそのうちいくつかが閉じていれば症状は出にくい、と図で説明します。編集部が確認した研究（Absi, Addy, Adams. J Clin Periodontol 1987;14(5):280-4）の抄録でも、抜去予定の歯の露出した歯頸部の象牙質を走査電子顕微鏡で比べたところ、知覚過敏の歯では単位面積あたりの細管数が約8倍、細管の径が約2倍だった、と報告されています。講師はさらに、細管が占める割合は深さによって変わる、と続けます。エナメル質に近い外側では、細管が占める面積は1％に満たないこと（Pashley, Scanning Microscopy 1989 の抄録で確認）。歯髄に近づくほど割合は大きくなるため、くさび状欠損のように削れた部分が深いほど、しみやすい環境ができあがる、というのが講師の見立てです。なお、歯髄付近の割合を示す数値もスライドにありましたが、原典で確認できていないため本稿では載せていません。細管を開かせるもの：歯の損耗、歯周病、そして治療細管が露出したり開口したりする原因として、スライドには大きく三つのグループが書かれていました。一つ目は Tooth wear、つまり咬耗、摩耗、酸蝕、くさび状欠損のように歯が削れていく変化です。二つ目は歯周病による歯根の露出。そして、そこに歯ブラシのような機械的刺激や、酸などの化学的刺激が加わると、刺激が伝わりやすくなると講師は言います。講師が「逆もある」として挙げるのが三つ目、治療そのものが原因になる場合です。スライドでは「術後性象牙質知覚過敏症」として、窩洞形成、スケーリング・ルートプレーニング、ホワイトニングが並んでいました。う蝕を治すための窩洞形成では象牙質が一時的に露出しますし、歯周治療でスケーラーを使って歯根の表面を整えれば、それ自体が機械的な刺激になります。歯周病で歯根が出ているところに、さらにルートプレーニングで細管が開けば、しみる要素は重なっていきます。ホワイトニングについて講師は「意外と多い」と言い、診療室で行うオフィスブリーチでも、トレーを使うホームブリーチでも、施術後しばらく知覚過敏が出ることはよくある、と述べます。歯は白くきれいになるのに、その後に痛みが出るのはつらいところだ、という言い方でした。講師は症状が続く期間の目安にも触れていますが、編集部では裏付けとなる資料を確認できていないため、ここでは扱いません。なぜ痛むのか：動水力学説から「象牙芽細胞が受容器」へ痛みのメカニズムとして、スライドには「象牙芽細胞受容器説」「動水力学説」「象牙質内神経刺激説」「多元説（複合説）」「その他」の五つが並んでいました。講師によれば、このなかで長く最も有力とされてきたのが動水力学説（ハイドロダイナミック・セオリー）です。温度変化や乾燥、浸透圧の変化で細管の中の組織液が動き、それが神経線維や、神経が絡みついている象牙芽細胞の突起を動かして、痛みとして感じられる、という考え方です。ほかの説が主流にならなかった理由も、講師は説明しています。象牙芽細胞の突起は象牙質の表面までは届いていないこと、神経線維も象牙質のごく一部、歯髄に近いところまでしか入り込んでいないことが分かっているため、表面に加わった刺激を直接受け取っているとは考えにくい、というものです。そのうえで講師は、動水力学説にも限界があるとして、「最近の考え」として Odontoblast hydrodynamic receptor theory をスライドで紹介します。象牙芽細胞自身が組織液の動きなどの刺激を受け取る受容器として働き、その情報を近くの神経に伝えている、という考え方で、スライドには「細胞外に放出されたATPは受容体につくと疼痛が発生する」と書かれていました。編集部が確認した研究（Shibukawa ら, Pflugers Arch 2015;467(4):843-63）の抄録では、機械刺激を受けた象牙芽細胞からパネキシン-1を介してATPが放出され、三叉神経節ニューロンのP2X3受容体に信号を伝えることが示され、象牙芽細胞は感覚の受容細胞だと提案されています。ただし、これは細胞を使った実験に基づく提案であり、臨床の知覚過敏をすべて説明し切った結論ではない点には注意が必要です。最後に講師は、歯髄の神経を確認します。Aδ線維は有髄で伝導が速く、鋭く刺すような痛みを伝え、象牙質知覚過敏に関わる。C線維は無髄で伝導が遅く、鈍い痛みを伝え、歯髄炎の痛みに関わる。そして受容体は自由神経終末で、どんな刺激が来ても「痛い」と感じてしまう、とスライドにありました。YouTube版はこの話の途中で終わっており、講義タイトルにある「難治症例の原因・鑑別と攻略法」の本題は公開部分には含まれていません。元動画を見る【Hys】難治症例の原因・鑑別と攻略法（1D公式チャンネル、2024年4月15日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
