【ミニセミナーを覗く】「CRを速くするには手を速く」と思っていませんか？――講師が削るのは形態修正と咬合調整の時間

【ミニセミナーを覗く】「CRの時間は、詰める作業で決まる」と思っていませんか？――講師が挙げたのは形態修正と咬合調整

臼歯の2級窩洞を、保険の限られた時間でコンポジットレジン修復する。時間を詰めたいとき、まず急ぎたくなるのは充填そのものかもしれない。1Dの「25分間」ミニセミナー「「保険 × 高速」でCR修復を行うテクを伝授します」で、講師が時間のかかる場所として挙げたのは、別のところだった。雰囲気でレジンを盛っていくと、時間を取られるのは形態修正と咬合調整だという。だから講師は、充填の前に歯の形をよく見て、咬頭そのものより咬頭と咬頭の間の溝をつくるイメージで積んでいく。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。時間がかかるのは、詰めた後だったスライドに映る講義のタイトルは「GPのための保険適応CRテクニック」。講師は冒頭で、どこがポイントで時間を短縮できるのかを考えたいと話す。講義の中で講師が繰り返すのは、手を速く動かすことではなく、迷わない形に持っていくことだ。前歯でも臼歯でも、できるだけ単純な窩洞に持っていき、その道筋に沿って充填すれば時間を短縮できる、と講師は言う。そのうえで講師がはっきり指摘するのが、時間を食う工程だ。自分の雰囲気でレジンを盛っていくと、何に時間がかかるかというと形態修正と咬合調整だ、と講師は話す。逆に、もともとの歯の形に沿って積めば、咬合調整はごくわずかな時間で済む。ここを短くすれば、臼歯の修復はさらに短時間になるはずだ、というのが講師の見立てだ。編集部の解釈としては、講師の言う「高速」は充填操作の速さではなく、後戻りの工程を減らすことに重心がある。以下では、その前提となる接着の話から、充填の組み立て方、残る課題までを順に見る。接着が、窩洞の形を変えた講師が最初に振り返るのは、歯質への接着がもたらした変化だ。金属修復のために2級窩洞を形成する場合、外形はう蝕の大きさや対合関係などで決まり、そこに予防拡大、つまり外形線を自浄域まで広げる考え方が入ってくる。講師はスライドの図で、隣接面側の拡大が必要になる窩洞を示す。一方、コンポジットレジン修復なら、う蝕を除去し、窩洞の外形をなめらかな曲線に整えれば窩洞形成は終わる、と講師は説明する。金属修復では除去しなければならない、支えのないエナメル質も残せる。外開きの箱形の形態も要らない。講師はこれを、歯科医師にとっても患者にとっても大きな恩恵だと位置づける。スライドには「接着システムの変遷」として、第1世代から第8世代までの流れが道のように描かれ、最後にユニバーサルアドヒーシブが置かれている。講師はトータルエッチングに始まり、プライマーの開発、エッチ&リンス、セルフエッチングを経てユニバーサルアドヒーシブへ進化してきたと整理し、いまはこれらを使い分けられる時代だと話す。窩洞を単純にする考え方は前歯でも同じだ。講師は前歯の破折症例で、模型上のモックアップからシリコーンガイドをつくり、口蓋側の壁（バックウォール）を先につくる手順を示す。バックウォールができれば、あとは象牙質の色を調整するペーストを置き、その上にエナメル質のペーストを置いて積み上げていくだけで、想定した形ができあがる、と講師は言う。若いころのけがで折れた前歯の修復が外れた症例では、外れた修復物をもとにシリコーンガイドをつくってバックウォールを再現し、隣在歯との接触はセクショナルマトリックスとウェッジでつくってから仕上げている。この症例は講師の経験として紹介されたもので、その後の経過年数は本稿では扱わない。エナメル質と象牙質は、同じようにはくっつかない講師は、エナメル質を対象にした接着では、リン酸エッチングがゴールデンスタンダードだと話す。スライドには「リン酸エッチングの効果」として、表層の除去（清掃作用）、粗造面の形成、接着面積の増加、表面自由エネルギーの向上（ぬれ性）、レジンタッグの形成（投錨効果）が並ぶ（除去される厚みの数値もスライドにあるが、編集部で原典を確認していないため載せない）。講師はさらに、エナメル質の最表層は構造のはっきりしない層でエッチングパターンができにくいため、最表層を一層だけ削ってからエッチングする操作があると説明する。削る量はごくわずかでよい、というのが講師の説明だ。象牙質はより複雑だ。講師によれば、象牙質は有機質と水分に富み、内部に象牙細管があって、その中には組織液が入っている。細管はエナメル質に近いところでは細く数も少ないが、歯髄に近づくほど数が増え、径も太くなる。う蝕による変化の影響も受ける。こうした一様でない象牙質に均一に接着させるのは難しい技術だったが、2ステップのセルフエッチングシステムで培われた機能性モノマーの技術が、いまの高い接着耐久性につながっている、と講師は言う。臨床の手順として講師が勧めるのは、エナメル質だけを選択的にリン酸エッチングするセレクティブエッチングだ。小さな窩洞ではする場合としない場合があるが、2級窩洞や大きな1級窩洞では勧める、と講師は話す。そのとき象牙質にはできるだけリン酸エッチング材が付かないよう注意する。ユニバーサルアドヒーシブについては、機能性モノマーが鍵で、水の含有量は製品によって大きく違い、重合方式が異なる製品もあるため、組成と性質をよく知って使う必要がある、とも付け加える。咬頭ではなく、咬頭と咬頭の間の溝をつくる講義の中心は、臼歯の充填の組み立て方だ。講師がコンポジットレジンを選ぶ理由として挙げるのは、操作性に加えて、不透明性と透明性のバランス、そして研磨性だ。研磨性は非常に重要だと講師は強調する。講師が示す1級複雑窩洞の症例では、セレクティブエッチング、水洗・乾燥、アドヒーシブの塗布の後にライニングを行い、まず頬側にレジンペーストを置いて頬側の面を立ち上げる。こうして1級複雑窩洞を1級単純窩洞の形に変える。そのうえで、咬頭を1つずつ、レジンを入れて形を整え、光を当てる、を繰り返して充填を終える。このとき講師が勧めるのは、咬頭をつくるというより、咬頭と咬頭の間に溝をつくっていくイメージだ。もう1つのポイントは、咬頭の内斜面に沿わせること。隆線をつくるのではなく、隆線と隆線の間に溝をつくり、溝を中心に考える、と講師は繰り返す。それによって、もともとあった形に戻す「原形態の回復」が可能になるという。もとの形はもうないのだから戻せない、と言われればそうだとしか言えない、と講師も認める。そのうえで講師は、2つの手がかりを挙げる。1つは、その歯の一般的・標準的な解剖学的形態をイメージすること。もう1つは、咬頭の内面はそれぞれの歯が持っているので、それに沿わせることだ。充填の前にじっと見ていると歯の形がだんだん見えてくるので、その形に合わせて内斜面に沿わせて積んでいけばよい、と講師は言う。冒頭で触れた形態修正と咬合調整の時間は、ここで決まる。重合収縮と摩耗は、まだ残る課題講師は、接着が進んでもまだ解決できていないのが重合収縮だと話す。接着していない自由な状態なら、光を当てるとレジンは中心に向かって収縮しようとする。しかし窩洞の中に接着の弱いところがあると、強いところに引かれ、弱いところにはギャップができる。エナメル質にしっかり付いた側へペーストが寄っていくこともある。光の方向に向かって収縮するという話は、伝説的なところもある、と講師は付け加える。エナメル質に強く付いた場合には、逆にエナメル質側に亀裂が入ることもある。講師は、レジンを含浸させる処置で亀裂を埋めれば問題はないと言われている、と伝聞として紹介する。重合収縮は、エナメル質の微小な亀裂、辺縁の微小漏洩、歯髄への刺激の原因にもなりうる。これを減らすために行われている方法として、講師はフロアブルレジンによるライニングと、斜めに積んでいく積層充填を挙げる。もう1つの課題として講師が示すのが摩耗だ。直接咬み合う部分が減っていくことに加え、食物などでフィラーが脱落して全体が減っていく。大きなフィラーがあると、そのフィラーだけが抜けて摩耗が大きくなる。そこで細かいフィラーを使い、操作性と光の拡散性を補うためにクラスターを組み合わせる、といった工夫が進み、細かいフィラーを高密度に充填できるようになって、摩耗にも良好な予後が期待できるようになってきている、と講師は話す。講師は最後に、臼歯部の修復の長期経過を示し、研磨面がほとんど変わっていないことに注目してほしいと述べる。ただし、対合歯としっかり咬み合っていることや、患者の咀嚼のパターンも関係するだろう、と講師自身が留保している。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、講師が使うコンポジットレジンや接着材の製品名、象牙細管の密度や直径などスライドや字幕に出てくる数値のうち編集部で原典を確認していないもの、症例の経過年数、患者の留学先での治療の話は扱っていない。接着システムの各世代が登場した年代も、自動字幕の聞き取りが不確かなため載せていない。間接修復で使うコンタクトキュア（タッチキュア）の話も講義に含まれるが、本稿は直接修復に絞った。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。本稿は講義内容の整理であり、材料の扱いは各製品の添付文書に従ってほしい。元動画を見る「保険 × 高速」でCR修復を行うテクを伝授します（2024年3月22日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

1時間前

【ミニセミナーを覗く】「禁食の人は、食べられない人」と思っていませんか？――講師が映したのは、8か月食べていなかった人の内視鏡

くも膜下出血の後、誤嚥性肺炎を2度起こして胃瘻になり、初診まで約8か月、口から食べていなかった69歳の女性。1Dの「25分間」ミニセミナー「【摂食嚥下障害】正しい評価と訓練法を学びましょう」で、講師が最初の症例として映したのは、この人の初診時の内視鏡検査の映像だった。バナナもお粥も、飲み込んだ後の喉はきれいだった。スライドの経過図には「初診時　直接訓練可能レベル」、そして「3ヵ月後　完全に常食摂取可能」と書かれている。食べてはいけない状態に置かれていた人が、食べられない人だったとは限らない。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張・経験と編集部の解釈を分けて整理する。8か月、口から食べていなかった人の内視鏡スライドの症例報告によれば、患者は69歳の女性で、原疾患はくも膜下出血。ADLは部分介助のレベルだった。発症後に誤嚥性肺炎を2度起こしたため経口栄養から胃瘻になり、その後肺炎はない。主訴は「口から栄養を摂りたい」で、初診は発症から約8か月後。それまで系統だった嚥下リハビリは行われていなかった、とスライドにある。講師は初診時の内視鏡映像を流しながら説明する。バナナは潰れていて、咀嚼できない人ではないと分かる。飲み込んだ後も喉に残っていない。お粥のほうは、食べ物が喉の片側からしか入ってこないが、これは口や喉の麻痺ではなく、姿勢が傾いていたために食べ物が片側を伝っていただけだという。講師の見立ては、嚥下の機能としてはそれほど悪くない、というものだった。それでも講師は、8か月食べていない人に「明日から食事をどうぞ」とはしなかったと話す。少しずつ食べる練習から始め、1週間後に再び訪問して練習がうまくいっていることを確かめ、そこから練習ではなく食事に切り替えていった。3か月後の映像では、喉の動きが初診時より大きく速くなり、固形物も、とろみのない液体も問題なく飲み込めている。スライドの経過図には、胃瘻を抜去し、フォローアップでも異常がなかったことが示されている。講師がこの症例を出したのは、結果が良かったからではないという。当時は在宅で嚥下のリハビリをすることがほとんどなく、始めなければずっと禁食のままだったかもしれない。しかも初診時の時点ですでにうまく飲み込めていたのだから、時間とともに改善していた人が、そのまま置かれていた可能性がある。歯科が摂食嚥下の患者に関わるのは入院中より退院後、在宅や施設に移ってからのことが多い、というのが講師の問題意識だ。食べる機能と、栄養の摂り方が合っていないでは、ほかの患者も同じように置かれているのではないか。講師が次に示すのは、自分たちが訪問診療で診た患者の初診時の内視鏡検査の結果を、後輩がまとめたグラフだ。スライドでは、現在の栄養摂取方法と、検査から見て妥当な栄養摂取方法を線で結び、「低すぎた例」と「高すぎた例」に分けている。講師の説明では、初診時に禁食だったのに食べる機能が残っている人と、普通の食事を食べていたのに食形態を調整しないと危ない人が、それぞれまとまって見られたという。この集計は学会発表として示されたもので、編集部では原典を確認できていないため、人数や割合は扱わない。続けて講師は、在宅で診た2人の初診時の映像を並べ、どちらが悪いかを問う。片方は送り込みも飲み込みも速い。もう片方は飲み込めていないだけでなく、食べ物が気管に入り、咳で出し切れずに再び吸い込んでいる。実際には、悪いほうの人が口から食べていて、良いほうの人が「食べてはいけない」とされたままだった、と講師は明かす。講師は、食べる機能と栄養の摂り方が合っていない人がたくさんいるのに、そこを置いたまま口腔ケアや嚥下の練習だけをするのは違う、と話す。前からやっているから続けている訓練、前からそう決まっているから続けている禁食。講師はこれを、長く持っているものを手放せなくなる「保有効果」の例として挙げ、臨床に持ち込まないよう注意を促す。冒頭の症例でも、練習がうまくいっているからといってそのまま練習を続けるのは違い、うまくいっていることに加えて、患者自身が上向きになっている感じがつかめたら次へ進むタイミングだ、と講師は言う。薬の飲み方に、食べる力のヒントがある講師は薬にも目を向ける。スライドに並ぶのは、口から食べるのは無理と言われているのに薬はまったくむせずに飲んでいる人、逆に経口摂取が無理なのに薬は口から飲ませて吸引している人、25種類もの薬を飲んでいる人の例だ。前者について講師は、薬を口から飲めているなら何も食べられないことはないだろうと述べる。後者については、その薬が必要なら剤形を調整したり飲み方を工夫したりする手伝いをすればよい、という。もう1つは、副作用が連鎖した例だ。パーキンソニズムの薬の副作用で口の不随意運動が出て、それを抑える薬で口腔乾燥が出て強い不安症状が出て、その薬でさらに口腔乾燥が悪化して眠れなくなり、睡眠薬が出て味覚異常も出た――とスライドにある。講師は、味覚がおかしいから次の薬、ではなく、日常生活を改善して薬を減らせないかを考える人がいないと、もとはどんな人だったのか分からなくなるほど薬で変わってしまう、と話す。そのうえで講師が「覚えてしまってほしい」とするのが、食べることに影響しやすい4つの副作用で、スライドには「口腔乾燥」「錐体外路症状」「筋弛緩・傾眠」「食欲低下」と示される。講師の臨床の印象では錐体外路症状がいちばん多いというが、これは講師の診ている患者層にもよる、と本人が留保している。編集部で厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」（2018年5月）を確認したところ、薬剤によって起こる老年症候群の1つとして食欲低下が挙げられ、6種類以上の服用で有害事象が増えるというデータが紹介される一方、剤数よりも中身が大事だとも書かれていた。嚥下機能の障害がある場合に剤形の変更を考えることにも触れられている。検査は2つ。それでも「ないと進めない」わけではない摂食嚥下障害の精査は、エックス線透視を使う嚥下造影（VF）と、内視鏡を使う嚥下内視鏡検査（VE）の2つだと講師は整理する。そのうえで、VFやVEは摂食嚥下の分野ではよく使われる略語だが、医学のほかの分野では別の意味で通じることもあるので、相手に通じる言葉で話す必要がある、と付け加える。講師はこの2つを良い検査としつつ、限界にも触れる。検査は何口か飲んでもらってうまく飲めるかを確かめるもので、その日の状態による違いや、食事の後半にうまくいかなくなるといったことまでは分かりにくい。細かいところは分かるが、細かいところが分からなければ進めない患者ばかりではないので、検査がなければできないと思う必要はない、と講師は言う。もちろん検査がないと難しい患者もいる、という留保も添えている。放っておいて良くなる人もいる講義の終盤で講師が示すのは、脳血管障害の後に摂食嚥下障害がどのくらい起こるかの報告だ。スライドには複数の報告が並び、講師は、どの報告でも早い時期には多いが時間がたつと減る、と要約する。スライドの1つ目に挙がる、片側の大脳半球の脳卒中を対象にした1989年の報告について、編集部で論文の要旨を確認したところ、発症48時間以内に意識のある患者357人を調べ、片側半球の脳卒中の30%近くに当初は嚥下の困難があり、嚥下に問題があった生存者の多くで、1週目の終わりまでに障害が解消していた、とあった。スライドに書かれたその後の時点ごとの割合と、ほかの報告の数値は、編集部で原典を確認できていないため載せない。講師は、こうした経過を知っていれば、冒頭の、カツ丼まで食べられるようになった人はこのパターンだったのかと腑に落ちるはずだ、と話す。いまの状態が禁食でも、この人は回復していきそうな人なのか、そうでないのか。そこを見ようとすることが、講師の言う「メタ認知」、つまり状況を俯瞰して見ることにつながるという。編集部の解釈としては、目の前の指示や食形態をいったん脇に置き、経過と現在の機能を並べて見直す、という姿勢が講義全体を通した主張だろう。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、講師が作成・運営に関わる情報サイトの詳細、訪問診療の後輩がまとめた集計の人数、脳血管障害の報告のうち原典を確認できなかった数値、症例の薬の具体的な名前は扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。動画のタイトルにある訓練法の具体的な内容は、YouTubeで公開されている前半部分には含まれていない。本稿は講義内容の整理であり、個々の患者の評価や食事の開始は、主治医をはじめとする関係職種と相談して判断してほしい。元動画を見る【摂食嚥下障害】正しい評価と訓練法を学びましょう（2024年3月19日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

2日前