「全部見なきゃ」で、一本も再生していませんか？――忙しい歯科医師のセミナーの使い方

【ミニセミナーを覗く】「咬合平面はカンペル平面に平行なら正解」と思っていませんか？――講師が見せた「顔が曲がって見える」義歯

咬合平面はカンペル平面とほぼ平行にする。補綴の基本として覚えている先生は多いはずだ。1Dの「25分間」ミニセミナー「【咬合再構成】初学者のための考え方と咬合器を用いた実践法」の前半の最後に、講師はある義歯の症例を示す。装着されていた義歯の咬合平面は、フェイスボウで見るとカンペル平面にほぼ平行で、講師の言葉では補綴学的には何も間違っていない。それでも患者は、顔が曲がって見えると言って作り直しを希望していた。そこへ至るまでに講師が積み上げる、咬合再構成の前提を、スライドと自動字幕で確認できた範囲で整理する。デジタルの前に、アナログの基礎講義の冒頭のスライドには「Analog before Digital」と書かれている。講師自身、フェイススキャナーや口腔内スキャナーを臨床で使っていると言う。そのうえで、デジタル機器を使えば難しい咬合治療が簡単になる、顎位の決定が楽になる、というわけでは決してない、というのが講師の考えだ。カメラのような身近な機械なら初心者ほどデジタルが楽だが、咬合に関しては逆だと講師は言う。デジタルの利点を引き出すにも、土台になるアナログの知識と技術が要る。講師はまた、顎位の決め方や咬合論には現時点で統一見解がないとして、講義の内容はあくまで現時点の自分の考えだと断っている。本稿もその前提で読んでほしい。講師が示す咬合治療の流れは5段階だ。咬合治療の診断と分類、上顎（咬合平面の診断と決定）、下顎（咬合高径と適正下顎位の決定）、治療計画の決定と確定的歯科治療、補綴装置製作。前半部分で扱われるのは、主に最初の2つである。顎位を変えるのか、変えないのか最初の診断で講師が問うのは、全顎的な治療が必要かどうか、言い換えれば顎位を変えるかどうかだ。スライドには、修復治療の分類とBeckerの分類が挙がる。Beckerの分類のスライドでは、既存の咬頭嵌合位（MIP）を採用して顎位を変更しない場合として、単冠、少数歯のクラウンブリッジ、少数歯の部分床義歯、少数歯のインプラント補綴が並ぶ。中心位（CR）を採用して顎位を変更する場合は、総義歯、支台歯形成後に咬合接触が失われる・安定しない場合、大規模な部分床義歯で残存歯の咬合接触がない・安定しない場合、適正な咬合高径で咬合接触がない場合、咬合挙上が必要な場合だ。講師は、日常臨床の大部分は前者にあたるのではないかと見ている。その例として示されるのが、上顎の欠損で噛めない、前歯がよく外れる、左上の奥歯がときどき腫れて痛む、という3つの主訴の症例だ。検査で歯根破折も見つかったが、既存の咬頭嵌合位は安定していた。スライドのキーポイントは「既存の顎位に調和した欠損補綴治療」。欠損部はインプラントで補ったが、咬合関係は基本的に変えていない、と講師は言う。一方で、重度の歯周病があり咬合高径も下がっていそうな患者を前にすると、どうやって顎位を決めるか、という方法に意識が向きやすい。講師はその前に診断を置く。スライドには、異常なのか、どの程度異常なのか、異常と判断する理由は何か、という3つの問いが並ぶ。正常と異常を分ける基準を持ったうえで、はじめて歯科治療に介入する、というのが講師の順序だ。フェイスボウトランスファーで、何が見えるようになるか咬合再構成が必要と判断したら、講師はまず上顎、つまり咬合平面の診断と決定から始める。石膏模型を作り、フェイスボウトランスファーを行う。スライドでは、フェイスボウによって2つの後方基準点と1つの前方基準点からなる平面で位置づけられた上顎模型を咬合器に付着する一連の操作、という専門用語集の定義が引かれている。講師が挙げる効果は2つだ。1つは、生体の開閉口路軸と咬合器の開閉口路軸が一致（実際には近似）すること。模型が正しい位置に付着されていないと、下顎の開閉口路が一致せず、咬合器上では適正に見えても口腔内では早期接触が生じたり、調整量が増えたりする、とスライドは説明する。もう1つは、咬合器ごとに決まっている基準平面と、目の前の患者の咬合平面との関係が、咬合器上で見えるようになることだ。さらにスライドには、下顎を中心位で付着しておけば、切歯点で10mm程度の開閉口であれば下顎は蝶番運動のみとされ、その範囲内なら咬合器上で咬合高径を変えて作った補綴装置も口腔内に適応できる、という説明がある。講師は、これによって咬合器を使った間接法で咬合再構成ができると言う。この数値はスライドが引く文献に基づく講師の説明で、本稿では原典を確認していない。カンペル平面を基準に、ずれの量を見る基準平面は咬合器によって異なり、主なものにカンペル平面やフランクフルト平面がある。講師が臨床で使っている半調節性咬合器は、カンペル平面を基準にしたものと、正中矢状面を基準にしたものの2つだという。カンペル平面基準を選ぶ理由として、講師は、咬合平面がカンペル平面とほぼ平行とされていることを挙げ、スライドでは学会のガイドラインや書籍、論文の記述を引いている（本稿では原典を確認していない）。咬合器の上弓がカンペル平面を表しているので、上弓を見ながら仮想咬合平面を設定できる、と講師は言う。症例は、右下のブリッジが痛む、噛み合わせが悪くて噛みにくい、という40代の女性。ブリッジは約5年前に他院で装着されたもので、検査では支台歯に歯根破折があった。少数歯欠損で咬頭嵌合位は安定しているため、顎位は変えない治療になる。それでもフェイスボウトランスファーを行い、カンペル平面基準の咬合器に模型を付着すると、既存の咬合平面がカンペル平面に対して大きく傾いていることがわかった。講師によれば、その逸脱量は口腔内を肉眼で見た印象よりずっと大きかったという。対合歯が挺出し、咬合平面が乱れたままブリッジが装着されていた。挺出していることはパノラマや口腔内写真でもわかるが、どの程度かを判断するのは難しい、と講師は言う。スライドに書かれた要点は「異常か正常か」「どの程度異常か」の2つだ。術後は、可能な限りカンペル平面に平行になるよう咬合平面を是正して欠損補綴を行った、と講師は説明する。カンペル平面に平行でも、顔が曲がって見える義歯冒頭の義歯の症例は、この流れの最後に置かれている。患者は、今の義歯だと顔が曲がって見えるとして作り直しを希望していた。上顎の義歯は約3年前に作ったものだという。口腔内写真だけを見ると目立たないが、顔貌に合わせると咬合平面がかなり傾いて見える。ところが、カンペル平面基準のフェイスボウを装着して見ると、その咬合平面はカンペル平面にほぼ平行だった。スライドの文字は「咬合平面はカンペル平面にほぼ平行」。講師はここで、なぜこうなったのかを考えなければならないと言い、理由として、後方基準点に使った外耳道の高さに左右差があることを挙げる。YouTubeで公開されている前半部分は、ここで終わる。編集部の読みとして、この症例が示しているのは、基準平面に平行という条件を満たすことと、患者の顔に調和していることが、いつも同じにはならないという点だ。フェイスボウトランスファーで咬合器上に見えるようになるのは、選んだ基準平面との関係である。その基準点自体に左右差がある患者では、何を基準に咬合平面を決めるかをもう一段考える必要がある。どう判断するかは、講義の続きで扱われる。本稿で扱わないこと講師の名前や経歴、医院の規模、紹介された書籍、スライドに写る咬合器の製品名は扱っていない。修復治療の分類の名称と各クラスの内容は、スライドの表記と自動字幕で十分に確認できなかったため採っていない。10mmという数値や、ガイドライン・論文の記述は、スライドに示された講師の説明として記載し、原典では照合していない。症例の詳しい処置内容（インプラントの本数や骨造成の方法など）も、自動字幕の聞き取りが不確かな部分は載せていない。本稿は講義内容の整理であり、実際の診断や治療方針は、各自の判断に基づいて行ってほしい。元動画を見る【咬合再構成】初学者のための考え方と咬合器を用いた実践法（2024年4月11日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

9時間前

【ミニセミナーを覗く】「中間サイズのファイルは遠回り」と思っていませんか？――#10から#15で先端径は1.5倍

根管内に折れたファイルが残ったとき、どう取り出すか。そこに関心が向きがちだが、1Dの「25分間」ミニセミナー「【根管内異物】トラブル回避と除去のコツ、教えます」で、講師が最初に時間を割くのは、折らないための話だ。その中で講師が示すのが、スライドの表にある数字である。#10のKファイルから#15へ進むと、先端径は0.10mmから0.15mmへと50％増える。間に#12を挟めば、#15へ進むときの増加は25％で済む。中間サイズのファイルを使うと手順は増えるが、講師はこれを「急がば回れ」と表現する。本稿では、スライドと自動字幕で確認できた範囲で、講師の主張と編集部の解釈を分けて整理する。除去の話の前に、「起こさない」を置く講師は講義の内容を5つに分けて示す。器具破折の発生原因とその予防、根管内異物を除去すべきか否か、除去の方法、除去後の根管充填、そしてファイル以外の異物とその除去方法だ。根管内異物の除去は偶発症への対応であり、まずそれを起こさないことが一番重要になる、というのが、この順番の理由だと講師は説明する。予防の話はさらに4つに分かれる。使用するステンレスファイルの選択、Ni-Tiロータリーファイルとモーターの選択、複雑な根管形態へのアクセス、超音波洗浄用チップの使い方である。YouTubeで公開されている前半部分で扱われるのは、このうち予防と、除去すべきか否かの判断の途中までだ。Hファイルと、伸びて曲がったファイルステンレスファイルについて、講師がまず挙げる原因はHファイルの使用だ。Hファイルは切削効率がよい一方で、根管壁に食い込みやすい。食い込んだ状態でリーミングの動きをしてしまうと、根管内で破折が起きる。そのため予防としては、Hファイルを使わず、リーミングとファイリングの両方ができるKファイルを使うことが推奨される、と講師は言う。それでもHファイルを使いたいなら、#10や#15のような細い段階では使わず、ある程度拡大した後、たとえば#30前後以降で使うといった配慮が要る、というのが講師の補足だ。2つ目の原因は、伸びて曲がったファイルの使用である。講師は、ファイルを滅菌して使い続けるうちに、スライドの写真のように伸びて曲がったファイルを使ってしまうことも多いのではないか、と指摘する。無理をすると、ちょうど伸びた中央のあたりで破断する。できる限り新しいファイルを使い、それが難しくても、使う前に曲がりや伸びがないかを必ず確認する必要がある、と講師は言う。#10から#15で先端径は1.5倍――中間サイズのファイル3つ目が、本稿のタイトルに置いた中間サイズのKファイルだ。通常のKファイルは#10、#15、#20と5刻みで並ぶが、その間を埋める#12、#17、#22といった番手のファイルがある。スライドには用途として下顎前歯、狭窄根管、緩やかな湾曲根管が挙げられており、講師はこうした場面で特にこれを使うことを勧める。理由として講師が示すのが、番手ごとの先端径と増加率の表だ。#10から#15へ進むと、先端径は0.10mmから0.15mmになり、前の番手から50％増える。その先も#20で33％、#25で25％、#30で20％と、よく使う#40までの範囲では、前の番手からの増加率が大きい。講師によれば、一度にそれだけ太いファイルを入れることになるので、根管から逸脱しやすく、レッジを作ったり、無理な力がかかったりしやすい。一方、#10と#15の間に#12を入れれば、#15へ進むときの増加率は25％で済む。表の右側、中間サイズを挟んだ並びでは、#15より先の増加率がおおむね6〜18％に収まっている（表の数値は、先端径どうしの比で編集部も計算して確かめた）。前に使ったファイルに近い太さで少しずつ拡大していけるので、過度な力をかけずに済み、レッジなどが起きにくくなり、ファイル破折のリスクも下げられる、と講師は言う。講師は、拡大のステップが増えて時間がかかるのではないか、という反論も想定している。ファイルの使用本数は確かに増える。しかし、レッジやファイル破折が起きるリスクを下げられるので、結果的には治療の効率も、患者からの信頼も上がるのではないか、というのが講師の答えだ。「急がば回れ」という言葉が使われるのはここである。Ni-Tiロータリーは、ファイルとモーターとアクセスで選ぶNi-Tiロータリーファイルについて、講師は、従来型は破折しやすい構造だったと説明する。断面の中心と回転の中心が一致し、同じ半径の位置で刃が根管壁に食い込む。切削効率は上がるが、食い込んで大きなトルクがかかると、そこを破断点として折れる。これに対し最近は、断面の中心を回転の中心からずらしたオフセットデザインや、ラジアルランドと呼ばれる形状のファイルが出ており、根管壁への接触箇所を減らして破折しにくくしている。講師はこうしたファイルへの切り替えを1つの選択肢として挙げる。接触箇所が減る分、Ni-Tiロータリーの中では切削効率はやや下がるが、手用ファイルより拡大形成は速い、という留保も添える。モーターについては、まず、各メーカーがファイルとの組み合わせで設定しているトルクや回転数を忠実に守ること。過剰に与えると破折の原因になる。そのうえで、食い込みすぎると逆回転するトルクリミット機能を持つモーターや、正逆の往復回転で動かすモーターを選ぶことが、破折の防止につながる、と講師は言う。また、Ni-Tiロータリーでも上下に動かすペッキングの動作が要るので、開口量が狭く十分にペッキングできない患者では、モーターはあまり使わないほうがよいのではないか、というのが講師の考えだ。複雑な根管形態では、湾曲・屈曲根管が典型的な原因になる。講師は、一度根管治療された歯で、屈曲部から先が触られていないまま根尖部に病変がある症例のエックス線写真を示す。このまま無理に処置するとファイルを折りやすい。そこで、歯科用CBCTで根管形態を3方向から確認し、立体的なイメージを持つことが非常に重要だと講師は言う。再根管治療では途中にレッジができていて根尖付近まで通しにくいことが多く、手用ファイルで無理に通そうとすると、その中で折れる。根尖方向へ通すための専用ファイルや、グライドパス用のNi-Tiロータリーファイルを取り入れることも予防策として挙げられる。超音波チップは、周波数と「上下に動かす」最後が超音波洗浄用チップだ。講師は、根管洗浄に超音波を使う歯科医師が増えていると見たうえで、チップも使い方を守らなければ破折すると注意を促す。まず、装置ごとに推奨される周波数などの設定に必ず従うこと。設定を上げてしまうと、あっという間に破断する。チップは先端側で折れるほど除去が難しくなる。もう1つは、チップを少し上下に動かすことだ。一か所に置いたままにすると、そこにエネルギーが集中して破折しやすい。少し上下させることで先端へのエネルギーの集中を防げ、洗浄効果も上がる、と講師は動画を示しながら説明する。講師は予防の話をこう締めくくる。どれだけ忠実に行っても、ファイルが絶対に折れないという保証はない。誰もわざと折るわけではないが、起きれば患者との信頼関係にも影響する。だからこそ、適切な使用方法と根管形成の基本に忠実であることが大事だ、という。折れたら取るべきか――6つの判断材料それでも折れてしまったとき、あるいは他院で折れたファイルが残った患者が来たとき、本当に除去すべきか。講師はその判断材料として6項目を挙げる。術者の技術、炎症の有無、ファイルが破折したタイミング、破折部位、偶発症のリスク、患者要因だ。術者の技術について講師は、知識と技術と経験から、自分が除去できるかを判断する必要があると言う。無理なら専門の歯科医師への依頼を考える。また、根管内異物の除去にはマイクロスコープがないと厳しいのではないか、除去に使う器具類が揃っているか、も判断材料になる。炎症の有無では、右上4番の根管内に異物がある症例が示される。根尖部相当に圧痛があり、垂直打診痛もある。歯周病由来の可能性も考えられるが、こうした条件からは根管内の感染が原因と考えられ、異物を除去する必要性が出てくるのではないか、と講師は言う。破折のタイミングについては、抜髄の途中で折れた場合は残髄につながる状況も考えられるので除去すべきだが、ある程度抜髄ができて根管形成の段階で折れた場合は、除去しないという選択もありうるかもしれない、という。前半部分で説明されるのはここまでで、残りの3項目と、実際の除去方法、除去後の根管充填、ファイル以外の異物の話は続きにあたる。編集部の読みとして、この講義で中間サイズのファイルが目を引くのは、破折を「運が悪かった」で片づけず、拡大のたびに先端径が何割増えるかという数字に置き換えている点だ。遠回りに見える手順が、何を減らしているのかが表で見える。本稿で扱わないこと講師の名前と所属、スライドや動画に出てくる製品名・メーカー名は扱っていない。自動字幕で聞き取りが不確かだった部分も採っていない。先端径と増加率はスライドの表に基づくもので、規格の原典では照合していない。本稿は講義内容の整理であり、個々の症例での器具の選択や除去の判断は、診査の結果と各自の判断に基づいて行ってほしい。元動画を見る【根管内異物】トラブル回避と除去のコツ、教えます（2024年4月4日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

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