【ミニセミナーを覗く】「ファイルが止まった所が根尖のくびれ」と思っていませんか？――講師が見せた、くびれのない根尖
根管にファイルを進めていき、根尖近くで「コツン」と止まったら、そこが根尖狭窄部。そう考えて作業長を決めている歯科医師は少なくないはずです。このミニセミナーの講師は、その手応えが当てにならない場面を、根管の形そのものから説明していきます。講師がスライドで示すのは、根尖部の形を4つの型に分けた1984年の研究です。そのうち、ファイルが根尖の近くでコツンと当たる形は1つの型だけだ、と講師は言います。止まった場所は、狭窄部ではなく、途中にできた段や引っかかりかもしれない、というのが講義の結論です。本稿は、1D公式チャンネルのミニセミナー「【根管形態】を知らずして、歯内治療は語れない。」の公開部分を、編集部が整理したものです。発言は自動字幕から読み取り、スライドの文字で確認できた内容を中心に載せています。講師が引用した論文は、編集部がPubMed（米国国立医学図書館のデータベース）で書誌を確かめたものに出典を添えました。ただし、どの論文も抄録または本文を確認できていないため、スライドに示された割合や計測値は本稿では載せていません。症例は講師の臨床経験として語られたものです。自由の女神と根管口：位置関係が分かれば、小さなものも見つかる講義は、講師がニューヨークの展望台から撮った写真で始まります。高層ビルが並ぶ景色の中に、自由の女神が小さく写っている。地図でどの方角に何があるかを知っていれば、小さくても見つけられる。講師はこれを、根管解剖を学ぶ意味のたとえとして使います。続いて示されるのが、左下6番の遠心舌側の根管を探した症例です。スライドには、拡大視野で見た髄床底の写真と歯科用CTの画像が並びます。講師の説明では、すでに削られていた部分とは別に、根管が歯根の中央にあるとすればどこに見つかるはずかを考えて探すと、少しくぼんだ所があり、それが本来の根管の入口だった。そこから細いファイルを入れて確かめながら拡大形成を進めた、といいます。講師はこの話を、1979年に出た論文の題名「Root canal anatomy: road map to successful endodontics」（根管解剖は歯内療法を成功させる道筋、Slowey、Dent Clin North Am 1979）につなげ、講義全体の題名「根管形態を知らずして、歯内治療は語れない」もここから来ていると説明します。根管の3つの基本：くびれとアンダーカット、そして湾曲講師が「根管の3つの基本」として最初に示すのは、根管を頭の中でどう思い描くかです。スライドには、歯頸部に狭窄部があってその下にアンダーカットがあること、根の平均的な長さの目安、根尖に近づくにつれて根管が湾曲していることが並びます。講師の説明では、歯頸部には咬合力などの刺激が加わり続けるため、その部分に象牙質が添加されて狭くなり、奥はやや広いまま残る。根管は円筒形ではなく、途中で膨らんで先が細くなっている、というわけです。そのため、器具を入れて普通に拡大しても、アンダーカットのくぼみには当たらない部分が残ります。湾曲については、1972年の研究（Pineda F, Kuttler Y. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33:101-10）がスライドに引かれます。抜去歯の根管を近遠心方向と頬舌方向の2方向からエックス線で撮影し、湾曲の有無などを調べた研究で、スライドには、どちらの方向から見てもまっすぐだった根管はごく一部だったという集計が示されています。講師はここから、まっすぐな根管はまれだと考え、曲がっているものを前提に治療を組み立てるべきだと言います。一方で、根尖で細かく枝分かれする形（デルタ）は少なかったという点を、講師は「治療する側には助かる話」として紹介します。主根管を作業長まで形成し、側枝には別に対応する、という通常の根管治療の考え方で臨めるからです。太いファイルは、曲がった根管の外側に触れない根管が曲がっていると、何が困るのか。講師は、学生実習でまっすぐな根管を想定してステンレスのファイルを10号、15号、20号と順に上げていく場面を例にします。細いファイルは柔らかいので湾曲に沿って入りますが、20号、25号、30号と太くなると硬さのためにまっすぐになろうとし、湾曲の片側ばかりを削ってしまう。ファイルを抜けば全周に白い削片が付いていて、形成できたように見えても、もともとの湾曲の先の部分は手付かずのまま残り、そこには削片や歯髄組織が張り付いている、と講師は説明します。講師がこれを示すために見せるのが、上顎中切歯をKファイルの60号まで手用で形成して根管充填した歯の写真です。近遠心方向から撮ったエックス線写真では問題のない根管充填に見えますが、根尖付近で切断した断面では、ガッタパーチャが片側に寄って入り、その横に削片が詰まっています。もともとの根管壁は丸い形のまま、一度も器具に触れていなかった、というのが講師の読み方です。症状が消えないからと70号まで広げても、すでにきれいな側をさらに削るだけで、同じ方向からエックス線を撮ってもずれは見えない。講師は、これが湾曲根管の治療が治らない原因の1つと考えられている、と述べます。このように本来の根管の位置から形成がずれることを、講師はトランスポーテーションと呼び、根尖部の段（ジップ）や途中の段（レッジ）、それらに穿孔が伴う形を「根管形成の偶発症」としてスライドに並べます。器具の側ではニッケルチタンファイルなどの改良が進んできたものの、根管の形は変えられない以上、どれくらい曲がっていそうか、どこが怪しいかを分かったうえで治療することが必要だ、というのが講師の主張です。根尖の広さは、年齢で変わる最終的に大切になるのは根尖付近の拡大形成だとして、講師は根尖孔の広さの話に移ります。スライドには、根尖部をどの号数まで形成するかを扱った2005年の文献レビュー（Baugh D, Wallace J. J Endod 2005;31:333-40）から、歯種ごとの根尖の広さをまとめた表が引かれます。講師はこの表について、歯種ごとに数字は書かれているものの、年齢による変化は考慮されていない、と指摘します。年齢による違いの例として講師が挙げるのが、1955年の研究（Kuttler Y. J Am Dent Assoc 1955;50:544-52）です。若い年代と55歳以上の年代で根尖部を比べたもので、講師の説明では、年齢が上がると根尖部の根管は狭くなり、セメント質は厚くなっていく。スライドには計測値も示されていますが、原典を確認できていないため本稿では数字を載せません。講師自身の臨床からは、抜歯した智歯の写真が示されます。スライドでは19歳の女性とされる下顎智歯では根尖が大きく開いていて、そこに軟組織が付いたまま抜けてきた。23歳の方の上顎智歯ではかなり狭くなっていた。講師は、デンタルエックス線写真で根尖が開いて見える歯は、実際にはその先に組織がたくさんあり、ファイルを入れると出血してなかなか治療が進まない、という読み方の参考になると言います。さらに、6歳から78歳までのさまざまな患者のパノラマエックス線写真を年齢順に並べ、萌出したころには大きく開いていた根尖が、高校生くらいの年齢でほぼ完成し、その後も年齢とともに狭くなっていく様子を示します。ただし、歯頸部で一度できた根管の輪郭そのものは変わらず、内側が狭くなっていくだけなので、その形を手がかりに根管を探すことができる、と講師は付け加えます。「コツンと当たる所」があるのは、4つの型のうち1つだけ講義の最後に講師が取り上げるのが、冒頭で触れた1984年の研究（Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. Int Endod J 1984;17:192-8）です。スライドによれば、270本の歯を半切して根尖部を観察し、狭窄部の形を、1か所だけくびれる伝統的な形（タイプA）、くびれがなく先細りのまま終わる形（タイプB）、くびれが何か所もある形（タイプC）、壁が平行なまま続く形（タイプD）の4つに分けています（4つの型の分類は、この研究を引用した後年の論文の記述でも確認できました）。講師の説明では、ファイルを進めていって根尖の近くでコツンと当たるのは、このうちタイプAだけです。スライドには型ごとの割合も示されていますが、本稿では原典を確認できていないため数字は載せません。講師はそのうえで、この研究で使われた歯は年齢が分からないものだったと指摘し、若い人の歯ではくびれのない形が、大人の歯では典型的な形が多かったのではないか、つまり型の割合は試料の年齢構成を反映しているだけかもしれない、という読み方を示します。これは講師の解釈であり、本稿では原典の記述を確かめていません。講師はさらに、狭窄部のない歯が案外多いとする新しい論文もあると触れますが、講義の中では詳しく扱われず、本稿でも確認できていないため扱いません。講師のまとめは、ファイルが根尖の手前のどこかで止まったら、そこを狭窄部と決めつけず、どこかに段ができているか、引っかかっているのではないかと考えてみてもよい、というものです。YouTube版はこの根尖部の話で終わっており、講義の続きは公開部分には含まれていません。元動画を見る【根管形態】を知らずして、歯内治療は語れない。（1D公式チャンネル、2024年4月25日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。
