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もし、目の前の患者がアナフィラキシーを起こしたら？

1D編集部
2023年11月3日
アナフィラキシーの生涯有病率は0.3〜5.1%とされ、日本では年間50〜80名弱がアナフィラキシーで死亡しているとされる。また患者に複数回、問題無く使用できていた医薬品等であっても、アナフィラキシーを生じることがあるため注意が必要だ。

ただ歯科の臨床現場では頻回に遭遇するものではないため、対応に自信の無い人も多いだろう。今回は歯科におけるアナフィラキシーについて、症状や適切な対応等を解説していく。

歯科におけるアナフィラキシー

アナフィラキシーの原因になりやすい抗原としては、ラテックスや薬剤が挙げられる。ラテックスアレルギー患者のうち30〜50%は、クリ、バナナ、アボカド、キウイフルーツなどを口にした際にアナフィラキシー反応を起こすことがある。そのため問診時にこれらを摂取したときの状態をよく聞いておくことが重要である。

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アナフィラキシーが生じやすいタイミング

周術期においては、アナフィラキシーのうち90%が麻酔導入時に見られる。これはアナフィラキシーが生じる原因となる、薬剤やラテックスなどへの暴露が麻酔導入時に集中しているためである。

また冒頭で述べた通り、これまで問題無く使用できていた医薬品等であってもアナフィラキシーを生じることがある。もちろん逆に、初めて使用した際に生じることもある。加えてアナフィラキシー症状が落ち着いた後も、数時間〜72時間を経過したあ後に再度同様の症状が現れることがある。

アナフィラキシーの症状

患者がアナフィラキシーを起こしたとき、以下のような顔貌・外見の変化が起こる。

口腔内

●
口唇・舌の腫脹

顔面周囲

●
顔面蒼白・浮腫
●
粘膜の膨張・流涙
●
鼻閉・鼻水

呼吸

●
嗄声
●
喘鳴
●
気管支けいれん
●
チアノーゼ
●
呼吸困難

全身

●
血圧低下
●
頻脈あるいは徐脈
●
発汗
●
悪心・嘔吐
●
昏迷・意識喪失
●
けいれん
●
心停止

皮膚・粘膜

●
紅斑
●
発赤
●
かゆみ
●
じんましん など

その他、アナフィラキシーを起こしている本人の自覚症状としては以下が挙げられる。

●
死んでいくような不安感
●
金属臭のような味
●
めまい
●
発汗
●
目のかゆみ
●
腹痛・下痢 など

症状により症状の出方はさまざまであるが、参考までに、それぞれの症状の出現頻度は以下の通りである。

皮膚症状

●
膨疹・血管性浮腫：85〜90%
●
紅潮：45〜55%
●
かゆみ：2〜5%

呼吸器症状

●
呼吸困難・喘鳴：45〜50％
●
上気道浮腫：50〜60%
●
鼻症状：15〜20%

循環器症状

●
めまい・失神・血圧低下：30〜35%

腹部症状

●
悪心・嘔吐・下痢・腹痛：25〜35%

その他

●
頭痛：5〜8%
●
胸痛：4〜6%
●
けいれん：1〜2%

なお周術期においては、麻酔がかかっていることで患者からの訴えが無かったり、滅菌ドレープ等で顔・体が覆われているため症状や外見の変化に気づきにくかったりするため注意が必要だ。

アナフィラキシー発生時の対応

アナフィラキシーによる死亡は、気道の血管性浮腫や気管支けいれんによる低酸素血症と、ショックによる循環の虚脱により起こる。一般的な歯科臨床（外来）での対応方法と、手術室での対応方法に分けて解説する。

外来での対応

一般的な歯科臨床においては、アナフィラキシーと診断されたら即座にアドレナリンを外側大腿広筋に筋注する。
投与量は以下の通りである。
●
成人：0.3mg
●
小児（体重15kg以上）：0.15mg
成人（0.3mg）の場合、投与量は以下の通りである。

方法①：空のシリンジを使用する場合

1A（1mg/1ml）のアドレナリンを、1mlのシリンジに0..3mlだけ吸って注射

方法②：すでにアドレナリンが充填された「アドレナリン注0.1%シリンジ「テルモ」（1ml）®」を使用する場合

まず0.7mlを捨て、0.3mlのみ注射
（1mlのままで0.3mlのみ筋注するのは難しく、過量投与を防ぐため）

方法③：エピペン®を使用する場合

（便利だが、コスト面や使用期限が短いという欠点あり）
1
安全キャップを外す
2
大腿をしっかり押さえて固定する
3
オレンジ色の部分を注射部位に対して垂直に当て、「カチッ」と音がするまで強く押し付ける。押しつけたまま数秒間待つ
4
オレンジ色の部分が伸びたことを確認する

外側大腿広筋への筋注により、10分未満で最大血中濃度に達する。上腕三角筋への筋注よりも平均の最大血中濃度が高く、効果の発現も早いとされている。

またアナフィラキシー発症後はできるだけ早く、また経時的に採血を行うことが推奨される。

手術室での対応

アドレナリンの静注を行う。これは麻酔時にはすでに静脈路が確保されていること、また血圧計や心電図モニターが装着済みであることなどが理由である。投与方法は以下の通りである。

1
20倍アドレナリン溶液（1A（1mg/1ml）を20mlに希釈したもの）を準備
2
1.を1ml（50μg）緩徐に静脈内投与
3
効果が得られなければさらに1ml投与

高リスク患者へのアドレナリン投与

多数の全身疾患を持つ患者や、心疾患を有する高齢者などにおいては、「アドレナリン投与は禁忌なのでは」と考えてしまうかもしれない。しかしアナフィラキシーによるリスクの方がはるかに高く、アナフィラキシーにおけるアドレナリン投与の絶対的禁忌は存在しない。

アナフィラキシー時にアドレナリンを迅速に投与することのベネフィットは明らかであり、したがって、躊躇すべきではない。

参考文献

歯科臨床におけるアナフィラキシーの診断と対応（PDF）
アナフィラキシーガイドライン2022（PDF）
エピペン公式サイト（URL）
著者／監修者
1D編集部
歯科医師

1D編集部は、臨床経験のある歯科医師・歯科衛生士・歯科技工士で構成されています。歯科業界の最新ニュースから歯科医療の臨床・学術情報、歯科医療者のためのライフスタイル記事まで、歯科医療の専門家の視点で、ただしく・おもしろいコンテンツをお届けします。

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【槻木恵一寄稿】唾液検査に「ちょっと待った！」

槻木 恵一
2023年11月25日

【槻木恵一寄稿】唾液検査に「ちょっと待った！」

近年、PCR検査をはじめ様々な検査の検体として唾液が用いられるようになった。中でも国民皆歯科健診を控え、歯周病のスクリーニングとして唾液検査が検討されていることは歯科界においても注目が高いだろう。唾液検査は簡便で患者の負担も少なく非常に有益であるが、そのイメージだけが先行し乱雑に応用されることの危険性について専門家たちが警鐘を鳴らしている。今回は特定非営利活動法人日本唾液ケア研究会理事長であり、神奈川歯科大学副学長の槻木恵一先生に特別に寄稿いただいた。唾液検査学は未成熟である唾液を用いた検体検査は、新型コロナウイルスに対するPCR検査の普及で、短期間に大きく国民の認知を得ることができた。これは急激な変化であり、そのプラスの面とマイナスの面を十分考慮しないといけないと考えている。特にプラスの側面としては、唾液検査の認知度の飛躍的な向上であるが、一方でせっかく認知された唾液検査が、マイナスの側面により、後退することがあってはならないと危惧をしている。マイナスの側面とは何だろうか。最大の問題は、唾液検査学という学問が未成熟で確立されていないことである。検査というカテゴリーに属する事項であれば、ヒトを対象としていることから、そこには厳粛な対応が必要であり、裏打ちされた学問に基づかなければ、単なる民間療法の域をでないことになる。そして、国民から唾液検査そのものが怪しいものに映るかもしれない。実際、インターネットで購入できる唾液検査の商品にはクオリティの低いものが登場している。唾液という存在を扱い体系的な教育を行っているのは、歯学部や歯科衛生士の養成課程であり、医師、薬剤師などでは唾液に関する教育はほとんど行われていない。看護師と管理栄養士の国家試験では口腔ケアに関連し唾液が出題されることがあるようなので、何らかの科目で触れているのであろう。これらの教育状況を考慮すると唾液の主たる専門家は、歯科医師と歯科衛生士であることは疑いない。すなわち、唾液検査学をリードするべき使命が歯科医師や歯科衛生士にはあると確信している。本解説では、唾液検査の歴史、世界的動向、唾液検査の問題点などを踏まえて、最後に唾液検査に関する提言を行いたい。歯科医療における唾液検査現在の唾液検査の現状を鑑みると、唾液検査といっても大きく2つに分類できる。歯科系唾液検査とそれ以外である。それ以外に分類される唾液検査が扱う領域は非常に多岐である。ここでは、歯科系の唾液検査以外を臨床唾液検査と称したい。歯科医療における唾液検査の利用目的は、う蝕のリスク診断、歯周病のリスク診断や病勢診断などになる。しかし、これらは本格的な保険導入がされていないことから、主に自費での扱いになり、意外に歯科医療においては唾液検査への関心は薄いのではないだろうか。そのことが、口腔という乾燥を大敵とする臓器において、極めて重要な生理的働きを行う唾液の機能性に注目をしない歯科医療が続いているような気がする。例えば、唾液量を測定するだけでも、口腔の疾患に対するリスク要因を理解でき、う蝕や歯周病の診療にも大いに役立つ情報の筈である。う蝕や歯周病の病変の特徴は、予防が効果的な病変であることである。特にう蝕に対して生体は、免疫機構や再生現象が働かず、すなわち自然治癒がないので、そもそも病気にならないことが最も重要である。その点では、医科で扱う疾患概念とは大きく異なる病変と言える。医科は、やはり治療主体の医療であり、病気を治すことができなければならないが、歯科は、病気にさせない取り組みこそ、病変の特徴から考えて重要な医療としての役割ではないだろうか。そのための検査として唾液の有用性には疑いがない。昨今取りざたされている国民皆歯科健診においては、そのスクリーニング検査として唾液検査が導入される可能性が指摘されている。国民皆歯科健診は、その趣旨に沿い実行されれば、8020運動と同様に成果を上げ、そして国民の健康レベルを底上げできると考えられる。その理由は簡単で、歯科医療が扱う病変はもともと予防が効果的に実行できるからである。そして、唾液検査からはじまる国民皆歯科健診となった場合、唾液検査の歴史上、歯科医療における初めての唾液分野でのブレイクスルーとなることが予想できる。だからこそ成功させたい。医科では3度のブームが到来歯科系の唾液検査について医中誌で調査すると最も古い文献は、1982年の「歯科臨床における口腔環境評価へのアプローチ唾液検査用試験紙（pH,緩衝能,潜血およびグルコースクリアランス）の実用化」という原著論文である。口腔環境評価というタームは、非常に重要で、口腔環境とは唾液そのものである。口腔という臓器は進化の過程で考えると、海中から陸上に上がるにあたり、大きな変化が起こっている。それは、海中では口が乾燥することは無く、水流が常に生じているので汚れることも無い。そのため魚にはう蝕が無い。しかし、陸上に生活の場を変えたことで、口が乾燥する状況が生じ、唾液による100ミクロンの薄い流体で覆われるシステムが備わった。また、口から食べることにより、嚥下や咀嚼に唾液が必要となり大唾液腺が発達してくるし、食べるものの違いで唾液の組成が進化していく。この様に、唾液は口腔の機能維持や感染予防としての機能を発達させてきており、進化の側面から考えると唾液が如何に重要かわかる。しかし、口腔の評価としての唾液を用いた歯科系唾液検査が、話題を呼ぶことは20年来一度もない。一方で、臨床唾液検査では3回の社会を賑わすブームが存在している（図）。唾液ブームの1回目は、約22年前の1999年頃に唾液を用いたストレス測定が大きな話題となった。唾液中のクロモグラニンが精神ストレスと関連することを見出し、トヨタ製の車の乗り心地の評価に使われた。さらに、2007年頃、アミラーゼでもストレスの測定ができることを示し、簡易的に測定できるアミラーゼモニターが開発され、唾液検査において社会実装された初めての機器となった。現在でも販売されている。その他、IgA、コルチゾールなどストレスを測定する唾液マーカーが開発されている。2回目のブームは、2010年頃に唾液からがん診断できることが発見され、マスコミから大きな注目を集めた（後程解説あり）。3回目のブームは、唾液を用いた新型コロナウイルスの検出である。唾液を用いた感染症の診断で保険収載されており、完全な社会実装を短期間で獲得した。これら3つのブームの立役者は、システムエンジニアと医師であり歯科医師ではない。現在でも、唾液の特徴である非侵襲性が注目され唾液検査の開発競争が様々な企業で展開されている。臨床唾液検査の開発と世界的動向唾液は、血液から産生されることから血液中の成分が移行してくる。すなわち血液と唾液は相関性が高いはずである。しかし、相関する成分もある一方、相関性のないことも多い。相関性がある場合も、一般的に血液より唾液の方が100倍から1000倍濃度が低い。すなわち薄まっている。これまで、臨床唾液検査で、非常に成功しているのは、主に感染症の診断である。HIVの唾液による抗体検査は正診率が92％といわれている。この場合の抗体は、感染後に血中に存在する抗HIV抗体であり、血中から移行してきた抗体を検出している。同様の理論で、新型コロナウイルスに対するIgG抗体検査も存在するが、抗体の形成には時間がかかることから、今現在の感染を診断するためにはPCRが用いられてきた。今後も感染症の診断に唾液検査の開発が進むと思われる。また、癌のリスク検査については、メタボローム解析を用いたAIによるリスク判定が社会実装されている。膵臓癌、胃癌、大腸癌などの癌のリスク診断に関しては、論文も非常に多く信頼性が高く、世界をリードする研究として発展している。癌に関する唾液検査は、アメリカUCLAのDevid Wong教授の研究がリードしていたが、現在では日本が最先端を走っている。唾液による診断への応用は、分析技術の進歩により、唾液プロテオーム、トランスクリプトーム、マイクロRNA、メタボローム、およびマイクロバイオームを調査する「唾液オミクス」と呼ばれる新しい時代が開かれており、臨床唾液検査は極めて有望な分野であることは間違いない。唾液検査「最大の難点」唾液検査と血液検査を比較すると、唾液検査の利点は簡便で非侵襲性に採取でき、誰でもできるという事が挙げられる。一方で、欠点もあるのだが、唾液検査の利点ばかりに注目されてきたところに問題があるのではないかと考えている。結論から示すと唾液検査は、血液検査と比較して、基準値の設定が難しい点が最大の難点である。特に単一の出口から唾液が出ればよいが、実際は3大唾液腺からの分泌により混合されてしまう。また唾液が口腔内に放出された瞬間から、空気に触れｐHの変動範囲は、血液よりかなり大きい。また、口腔細菌により代謝されることで成分の変動や不純物が大量に含まれてしまう。この様に唾液は、血液のような濃度調整が厳密に行われた液体ではないのである。さらに、採取法によっても成分の変動が生じることが報告されている。この難題に対して、唾液中の成分の濃度をnormalizeする内部標準の開発や、適切な採取条件についてのガイドラインの作成など、唾液を扱う研究者が集まり検討が求められている。唾液学・唾液検査学の学問的確立に向けて唾液の取り扱いの標準化は、今後の唾液検査の開発には非常に重要な要素である。新型コロナウイルスPCR検査で唾液検査が急激に一般化したため、唾液の検査における基盤作りが間に合わない状況にあるため喫緊の課題と認識している。今後、歯科医師・歯科衛生士をはじめとした様々な医療職種や分野を超えて、この問題に加速度をつけて解決に向かう必要がある。特定非営利活動法人日本唾液ケア研究会（理事長：槻木恵一、会員123名）は、唾液を学際的に取り扱い、未成熟の唾液学、唾液検査学の確立を目指し、さらに国民の健康増進を推進する組織として2021年に設立した。唾液におけるプロフェッショナルな組織として、社会に貢献するために活動をはじめたばかりであるが、特に、唾液学・唾液検査学の学問的確立に是非とも貢献したい。最後に、「唾液・唾液検査学の確立」の一環として、「唾液の取り扱い」に関する標準化に向けた取り組みが必要である。多くの皆様とこの問題を共有したく考えている。そこで特定非営利活動法人日本唾液ケア研究会のホームページに意見を求めるサイトを作成した。多くの皆様からご意見をお寄せいただきたい。＞＞NPO法人日本唾液ケア研究会HPはこちらから第2回日本唾液ケア研究会学術集会が開催2023年11月26日（日）、第2回日本唾液ケア研究会学術集会が神奈川歯科大学横須賀キャンパスで開催される。日本歯科大学菊谷武教授による特別講演や、国民皆歯科健診を取り上げ厚労省から政策的な現状のヒアリング、神奈川歯科大学口腔衛生学分野山本龍生教授を交えた唾液検査に関するシンポジウムが行われる予定だ。オンデマンドでも配信されるため（配信は12月を予定）、ご興味のある方は是非登録してほしい。＞＞学術集会の詳細はこちらから
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