今さら聞けない「ペースメーカー患者の歯科治療」

【ミニセミナーを覗く】「回転が速いほどよく削れる」と思っていませんか？――40万回転のタービンと20万回転の5倍速、講師が分けたのは速さではなくトルクだった

エアタービンはおよそ毎分40万回転、5倍速コントラは毎分4万回転のモーターを5倍に増速して20万回転。1Dの「25分間」ミニセミナー「5倍速コントラ　何が良いの？形成のポイントは？」で講師が示すスライドの数字だけを並べると、速いのはタービンの方だ。それでも講師は、精密な形成で5倍速の出番が増えている理由を、回転数ではなく「トルク」で説明する。本稿では、講師が語った内容と、編集部の解釈とを分けて整理する。講師が最初に確かめる、「タービン」と「5倍速」の構造の違い講師は東京都練馬区で開業する歯科医師で、医院では保険診療も行っているが、自身はセラミック修復が診療の中心だと自己紹介する。卒業後はしばらく大学病院に残っていたといい、当時から5倍速コントラはあったものの、今のように誰もが使う環境ではなかったと振り返る。自身も最初はエアタービンと等速のコントラで毎日の治療をしていたという。今でもタービンを使わないわけではない、と講師ははっきり言う。そのうえで講師が聴き手に投げるのが、タービンと5倍速の構造の違いを明確に答えられるか、という問いだ。タービンという言葉はもともと水車のように、流体のエネルギーを羽根車の回転に変えるものを指す。歯科のエアタービンは、ユニットの先のコンプレッサーで作った圧縮空気がホースを通ってヘッドに届き、カップ状の羽根車に当たってバーを回す。講師はこの回転を「およそ40万回転」とし、30万〜50万回転と言われる中で40万回転前後が多い、と説明する。一方の5倍速コントラは、風で回るのではない。ユニット側のモーターが回り、その回転がシャフトとギアを通じてヘッドに伝わり、バーを直接回す。講師は、ハンドピースを差し込むときにうまくはまらず、少し回すとパチンと収まることがあるのは、モーター側とハンドピース側の羽根の位置が合っていないからだ、と身近な場面に引き寄せて説明する。メーカーの中には、ハンドピースよりモーターの方が重要だと言うところもあるほどだという。「5倍」はギアの比で生まれ、ヘッドの大きさとも引き換えになるなぜ5倍になるのか。講師の答えはギア比である。同じ大きさの歯車どうしなら、片方が1回転すればもう片方も1回転する。大きさ、つまり歯の数が違えば、大きい歯車が1回転する間に小さい歯車は何回も回る。これが増速だ。5倍速コントラでは、根元の大きな歯車の回転を先の小さな歯車に渡すことで、毎分4万回転のモーターの回転を5倍にし、20万回転を生んでいる。スライドにも「40,000 r/min × 5 → 200,000 r/min」と示される。ただ、ギアとシャフトという「物」を中に入れる以上、5倍速コントラのヘッドはどうしても大きくなる、と講師は言う。タービンは中を空気と水が通るだけで、重要なのはヘッドの羽根車なので、それ以外を小さく作れる。講師は、最後臼歯の遠心や親知らずの分割のように奥で使うことを想定して首を曲げた型も紹介しつつ、中に収める部品の大きさに制限されるため、こうした型では5倍に届かない増速比になっているものもある、と付け加える。速く回るタービンと、止まらない5倍速講師がこの回でいちばん強調するのが、トルクの違いである。トルクとは、ある軸のまわりに回転させようとする力のモーメントのことだ。スライドにはエアタービンと1:5コントラを並べて「TORQUE」と大きく書かれている。講師の例えは扇風機や風車だ。風で回っている羽根は、指でピタッと止められてしまう。風で回るタービンも同じ理屈で、負荷がかかると回転が落ちる。これに対して、モーターの回転がギアでそのまま伝わる5倍速は、ぐっと押し当てたぐらいで止まることはない。講師は、回転数はタービンの方が非常に速いが、力をかけてずんずん進んでいくのは5倍速の方だ、とまとめる。そこから講師は、使い分けの考え方を示す。大きく素早く削って切削効率を上げたいならタービン。一方、粘るような金属の除去などは、タービンでやると途中でパチパチとはぜたり、バーが噛んで止まったりしやすい。5倍速ならトルクがそのまま伝わり、止まることなく削れる。講師は特定の器具を一律に勧めているわけではなく、目的に応じて選び分けるという話として語っている。編集部の解釈を添えると、「回転数が高い＝よく削れる」という見方は、負荷がかかったときに回転を保てるかという視点が抜けやすい。カタログの最高回転数だけで器具を比べる前に、何を、どれだけの力で削る場面なのかを先に考える、という順序の話として読める。精密な形成を崩すのは「発熱」と「軸ブレ」後半で講師は、切削器具の問題点として「発熱」と「軸ブレ」の2つを挙げる。スライドもこの2語だけを大きく示す。精密な切削では慎重にやらなければならないことが多く、削れば歯は少なからず熱を持つ。そして器具の軸がぶれることが、非常に大きな問題につながるという。講師が例に出すのは、上顎第一大臼歯の修復を依頼された症例だ。広い範囲にコンポジットレジンが詰められ、何度も欠けたり物が挟まったりするので何とかしてほしい、という相談だった。以前ならクラウンの形成をしていたと思う、と講師は言う。しかし材料や技工・接着の精度が上がった今は、歯質をできるだけ残す方針を取り、頬側の咬頭は落としつつ、隣の歯との距離が非常に近い部分も削りすぎないようにして、ジルコニアによる部分被覆の修復を選んだ。患者が金属を入れたくないと希望していたことも理由に挙がる。ここで講師が「ポイントは動画ではなくマージンライン」と念を押すのが印象的だ。余分なところを削らない形成は、全周を削るクラウンの形よりマージンラインが複雑になる。形成の線が波打つのは構わないが、その線自体ががたついていたり、チッピングしていたりすると、修復物がぴったり合うマージンはできず、すべてが台無しになる。だから器具や道具、テクニックが問われる。物自体がぶれたら意味がない、と講師は言う。発熱と軸ブレにどう対処するかの具体的な話は、セミナーの続きで扱われる。講師の立場と、本稿で扱わないこと講師は冒頭で、海外メーカーの5倍速コントラについて、時々PRなどに出ていると自ら断っている。セミナーの中でもメーカー名や製品の画像が登場するが、本稿では製品名・メーカー名は扱わず、構造と使い分けの考え方に絞った。また、セミナーで示される回転数や増速比は、講師がスライドで示した代表的な値である。実際の仕様は製品ごとに異なるため、使用する器具の数値は各製品の添付文書で確認してほしい。講義冒頭で示される小臼歯の症例は、使われた材料の説明が製品名とあわせて語られるため、本稿では取り上げていない。元動画を見る【5倍速コントラ】何が良いの？形成のポイントは？（2023年12月15日公開）このミニセミナーはセミナーの前半部分です。続きは1Dプレミアムで視聴できます。

1D編集部

8時間前

「謝ったら負け」で、クレームに身構えていませんか？――対談が分けたのは、共感を示す謝罪と、責任を認める謝罪だった

クレームを受けたとき、歯科医院で口にしやすい言葉は2つある。「申し訳ありません」と、「こちらに落ち度はありません」だ。1Dの対談動画「クレーム患者が常連に変わる魔法の対応とは？」は、この二択のあいだに線を一本引く。謝罪には種類があり、ためらうべきでない謝罪と、慎重に扱うべき謝罪は別物だ、という線である。題名の「常連に変わる」は出演者の経験談から来た表現で、どの患者にも当てはまる結果ではない。本稿では、出演者が語った内容と編集部の整理とを分けて書く。入口は「失敗しない」という言葉への違和感対談は、以前話題になったドラマの「私失敗しないんで」という台詞から始まる。聞き手の歯科医師は、自信は大事だとしたうえで、そう言う医師が実際にいたら困ると話す。医療安全に詳しい出演者として紹介されるもう一人は、そうした台詞は医療安全をわかっていない人が口にするものだと応じる。医療安全に詳しい出演者が強調するのは、ミスをしても事故につなげない仕組みである。歯科は部位を間違えることこそ多くないが、元に戻せない処置が非常に多い、と言う。聞き手も、臨床をしていて自分が失敗しないとは思っていない、と認める。大丈夫だと言い切った後に少しでも何かあれば、大丈夫と言ったのに、と返されるからだ。聞き手はさらに、ミスがなくてもクレームは生じる、と続ける。対応を間違えなければ、苦情を言っていた患者がかえって良い評判を残すこともある、というのがこの回の出発点である。謝罪には2種類ある、と対談は言う本題で医療安全に詳しい出演者が持ち出すのが、コンフリクトマネジメントという考え方だ。そのうえで、「謝ってはいけない」とだけ覚えている人が多いが、と前置きし、謝罪には「共感表明の謝罪」と「責任承認の謝罪」の2つがあると説明する。共感表明の謝罪は、「お騒がせしてごめんなさい」「ご心配をおかけして申し訳ございません」といった言い方で、相手の大変さに寄り添うためのものだ。出演者は、この謝罪はためらうべきではないと言う。一方の責任承認の謝罪は、こちらに責任があると認めることを指す。出演者によれば、責任を認めるとそれが証拠になってしまう。だから「謝ってはいけない」と聞いて一律に口を閉ざすのではなく、どちらの謝罪を使うかで分ける、という整理になる。編集部の言葉に直すと、クレーム対応で問われているのは謝るか謝らないかではなく、何について謝るかである。なお、法的な責任や賠償の扱いは事案ごとに違う。個別の判断は、加入している賠償責任保険の窓口や弁護士に相談することになる。患者の気持ちには段階がある医療安全に詳しい出演者は、ミスを起こされた側の患者の心理は、第1段階から第5段階まで類型化できると説明する。字幕から読み取れる範囲で並べると、次のようになる。第1段階は、健康被害から回復したい。第2段階は、なぜこうなったのか、誠意ある説明がほしい。第3段階で、謝罪をしてほしいという感情が来る。第4段階は、二度とこういうことが起きないようにしてほしい。それでもこじれると、金銭による慰謝や、医療者を懲らしめたいという感情が生まれ、最終的に第5段階に至る、という。出演者は、損害賠償や裁判にまで至ったケースは、第1段階から第4段階までの対応のまずさが原因であることが多いと述べる。だから第3段階のタイミングで共感の謝罪をきちんとする、という流れになる。聞き手は、カッとなっている人を前にしたときに、気持ちが段階的に言語化されていると助かると受け止めている。この類型は出演者の説明として紹介されたもので、本稿では出典や研究の中身までは確かめていない。対談の終盤では、この流れがあらためてまとめ直される。まずミスを事故につなげない。つながったら説明をする。次に謝ってほしいという感情が来たら謝る。自分の過失であれば謝り、過失がない場合や明らかでない場合は、責任を認める謝罪が賠償につながる証拠になりうるので、謝るところは謝る形で使い分ける。そのうえで院内でちゃんと説明する、という順番である。院内の転倒も「事故」に入る謝罪の話は治療の失敗だけに限らない。聞き手が例に挙げるのは、病院の廊下で転んでけがをしたケースだ。床が滑りやすかったからだと言われることがあり、敷地内で起きたことであればケアしなければならない場面がある、と言う。それ自体は治療のミスではない。医療安全に詳しい出演者も、歯科医院の入り口の段差でつまずいたという例を重ねる。聞き手は、「知らんがな」と思うかもしれないが、と前置きしたうえで、人によっては自分が転んだだけだと受け止める人もいれば、そうでない人もいるので、先の5段階を考えて対応すべきだと話す。事故は起こりうるという前提で考えなければいけない、という指摘である。前の医院を悪く言わない、という気のつけ方後半では、聞き手が自身の臨床での経験を2つ話す。1つ目は、別の歯科医院で「この歯はもう無理だと思う」と言われ、それまで通っていたのにほうっておかれたのではないかと怒っていた患者のケースだ。聞き手の見立てでも、その歯はかなり厳しい状態だった。そこで、すぐに対応できない点については「申し訳ないね」と伝え、残すならこういう方法がある、と説明して大学病院の受診につないだ。その後は通院が途絶えて経過は見られていないが、それ以上のトラブルにはならなかったという。聞き手が気をつけたのは、「大変だよね」という共感の謝罪はしながら、前の医院の診断や対応に非があるような話はしないことだった。2つ目は、前の医院で問題行動があったと聞いていた患者が来院したケースだ。対応したのは聞き手ではない別の歯科医師だが、そのやり取りがうまくはまり、今では来るたびに菓子を持ってくるほど関係が築けて、継続して通っているという。題名の「常連に変わる」はこの経験から来ている。ただし聞き手自身、そのときの初期対応がどうだったかはわからないと断っている。そのうえで聞き手は、仮に「前の歯医者が悪かったですね」と言ってしまうと、今の医院で同じようなことが起きたときにまた怒らせてしまうかもしれないと注意を促す。医療安全に詳しい出演者が、ここで返す一言が「共感的態度ですよ」である。聞き手は最後に、コンフリクトマネジメントのように体系化された知識はあっても、それだけでうまくいかない場面もあると言い、知識を入れたうえで注意して対応してほしいと締めくくる。編集部として持ち帰れるのは、次の2点だろう。受付やチェアサイドで「謝ったら負け」と考えて言葉が止まりそうになったら、まず相手の大変さに対する謝罪を口にしてよい。そして、自院の責任や前の医院の非について言い切る言葉は、その場では使わない。元動画を見る【歯科医必見】クレーム患者が常連に変わる魔法の対応とは？（2025年6月12日公開）

1D編集部

2026年10月14日