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「歯科衛生士のためのカリオロジー」ブラッシング指導だけじゃダメ!さあどんな指導をする?

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令和元年7月28日、歯科衛生士・奥山洋実さん主催の奥山会が開催されました。

奥山さんは「臨床に奮闘する歯科衛生士のためになる会にしたい」とおっしゃり、現役で活躍している約60名の歯科衛生士たちが集まりました。

今回の講師は埼玉県春日部市で開業されているわたなべ歯科の渡辺勝先生。

歯の2大疾患であるカリエスを予防するのは歯科衛生士の使命であると言えます。そのためには十分なカリオロジーの引き出しがなくてはなりません。

・どうしてカリエスになったのか
・リスクを下げるにはどうしたらよいか
・そのカリエスには活動性があるのか
・Dr.の診断基準と意識統一できているのか

今回は講義だけではなく、受講者同士でのディスカッションなどワーク中心でした。

午前:カリオロジーの講義とワーク
午後:グループディスカッション

今回のカリオロジーの話は、下記3冊の本が軸となっています。

・Essentials of Dental Caries
・Dental Caries
・トータルカリオロジー

その他、渡辺先生オススメの書籍:世界最強の歯科保健指導(クインテッセンス出版 岡崎好秀先生)

午前は基礎編:カリオロジーの講義とワーク

なぜむし歯にならない人もいるのか?

そのことについて渡辺先生がカリオロジーの時代背景とともに紐解いてくださいました。

○非特異的プラーク
○特異的プラーク
○生物学的プラーク病因論

他に、午前中には下記のような基礎的なお話をメインにみんなでディスカッションしていきました。

・サホライドについて
・フッ化物について
・患者さんの食生活との関わり方
・唾液検査の捉え方

午後は臨床編:口腔内写真やデンタルX線写真でのディスカッション

実際に患者さんが来院されたときを想定したグループディスカッションです。

初診時の口腔内写真とデンタルX線写真だけをみて、何をこの人から聞き取るかを考えます。

次に、患者さんの背景を聞いた上で、どう指導していくか考えていきました。

理想ばかり述べていても、実現してくれることでないと意味がないですし、無理をしていても続けられないですよね。ですので、患者さんの背景を理解した上での指導が必要になります。

そしてその後、2000年、2008年、2018年で移り変わっていった口腔内状況を見せていただきました。

・カリエスリスクが高いか低いか
・現在のリスクはどうか
・変わったとしたら何が変わったか

奥山さんは「リスクを改善・コントロールしているのは衛生士です。コントラを動かす前に、この患者さんのリスクを改善できているのか、いないのかを見ていく必要があります。」とおっしゃいます。

リスク:疾患がない人が将来どれぐらい疾患になりやすいか
活動性:疾患が活動しているかどうか

わたなべ歯科での“切削介入する3つの基準”
・症状が改善されないとき
・進行止められるか
・他の組織に影響ないか

番外編:メンテナンスに通い続けているのにむし歯の進行が止められない10歳の女の子

2歳から歯科医院に通い続けているものの、当時からカリエスがありました。主訴は検診・フッ素。仕上げ磨きはしているものの、おかしやジュースがやめられない女の子の症例写真でディスカッションしました。

今回の症例の鍵となっているのはご両親。この女の子の口腔内だけではなく、家族単位で介入していく必要があります。

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とにかく移動しまくり、話しまくりの奥山会。全員がしゃべる機会を与えられたので、他にはないかなり能動的なセミナーでした。

更なる詳細は1Dwithに後ほど公開します。

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叢生の影響で切縁が削られておらず、おそらく生えてきたままの状態の上顎中切歯。

この切縁の形態って何て名前でしたっけ…
思い出せない。。

歯がちょんちょんちょんとなってて、かわいらしい😆笑
Pで状態はかわいくないですが‥😅

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舌にピアスをしていた患者さん。
外してくれと言えず、こんなレントゲンになってしまいました…(;_;)
みなさんも耳のピアスだけではなく、舌のピアスも外してもらいましょうね。笑

そんなことよりも課題が山積みな患者さんなので、今後どうするか悩み中。。。

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【クロルヘキシジンについて】

某商品について、みなさんはどう思いますか?
使われている・使われていないなど聞かせていただけると幸いです。

●私が知っているクロルヘキシジンの特徴
・プラスの電気を帯びているために、マイナスの電気を帯びている歯面上のペリクルや細菌表面、口腔粘膜表面に付着する
・長時間口腔内にとどまるかわりに、色素とも結合しやすく、着色する
・タンパク質が多いポケット内ではクロルヘキシジンが不活化される
・効果のある濃度よりも日本で市販されているものはずっと少ない
・濃度を上げるとアナフィラキシーの心配がある

塩化セチルピリジニウムを売り出してる別会社のセミナーでこのような資料をいただきました。
縦軸が細菌の残存数で、横軸が濃度です。

緑の○は「クロルヘキシジン」実使用した場合は0.0005%のため細菌数はあまり変わりません。
赤の○は「海外でのクロルヘキシジン」濃度は0.1%で効果があるものの、アナフィラキシーの心配がある。
青の○は「塩化セチルピリジニウム」濃度は0.005%ですが殺菌効果を発揮する、とのことでした。

企業内のデータなのでどこまで信じたらよいのかわかりませんが、やはり今はクロルヘキシジンよりも塩化セチルピリジニウムの商品を選んだほうがよいのでしょうか。
物品をコ○クールか、S○−Tにするかで悩んでいるんですよね…。

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84歳のおしとやかな女性のFさん。

のんびりした口調でお話しされ、ひとつひとつの所作が丁寧。
この方と接すると時間の流れ方が違いすぎて異世界にいるかのような錯覚に囚われます。

2年前に定期検診として当院にいらっしゃいました。
診ると、補綴物が入っているもののセルフケアが徹底されており健康的な口腔内でした。
簡単なクリーニングだけで終わり、また次回も定期検診。
ご自身のブラッシングがきちんとされているのでプロケアではほとんど触るところがないのですが、それでも毎回必ず『さっぱりしました。気持ちがいいですね。』と感想を伝えてくれます。

自ら進んで歯科医院に来てくださる、数少ない患者さんのうちのひとり。
『歯医者さん、好きなのよね。』とおっしゃいます。

『ここは歯間ブラシで、ここはフロスを使っています。メインテナンスよりも、自分の歯磨きのほうが大事なのでしょう。』と、もう何も言うことがないぐらい完璧な発言。
前医院での指導がしっかりされていたのがよくわかります。

Fさんはお会計が終わったあともゆっくり身支度をされていて、2,30分ぐらい受付にいるでしょうか。
鏡の前で丁寧にストールのお直しをされていました。

洗面所には院長のお母様が作ったハーバリウムを飾っています。
それを見たFさんは、遠くから小さな歩幅で私のところまで来て『あそこのお花、素敵ね。心が癒されました。』と嬉しそうに伝えてくださいました。

些細なことにも幸せを感じているFさんの姿を見て【私はそんなあなたに癒されました】と心の中で思いながらFさんを見送りました。

すべてのできごとをFさんのペースでゆったり楽しんでおられるようです。
時間の流れがこんなに穏やかな方、久しぶりに会った気がします。

歯科医院で働いているといつもセカセカセカセカして、時間に追われていますよね。
次の患者さん待たせないように!と気持ちに余裕がなくなって。

多くのやることに追われてる現代人は"時間がない"と焦って過ごしてしまいがちですが、たまには時間のことは忘れてリラックスすることとか、何もしないこととか、必要なのかもしれませんね。
気持ちに余裕ができた分、普段なら気がつかないことに目を向けられて新しい発見があったりして。

そんなことを感じたあたたかい午後でした。

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53歳の女性、Dさん。
歯がどんどん抜けていき、また全体的に痛みがあって膿が出ることを主訴に来院されました。

見ると全顎的に深いポケット、出血、排膿、動揺。
重度Pで、どの歯も残すのは厳しいと思われる状態でした。
その旨お伝えし、心苦しい選択ではありますが、一気にEXTそして即時義歯のご説明をしました。
しかし、まだ53歳という若さでそれもフルデンチャーに近い形の義歯装着には抵抗があるようでした。
『どうしても抜きたくない。残す方向で治療を進めて欲しい。』とおっしゃいます。
主訴が“歯がなくなってしまう恐怖”にあったので自ら抜く選択をすることができなかったのです。

患者さんの同意が得られないと治療は進められないので、ひとまずTBIやSRPを行っていきました。
大量の歯石やプラークが付着していたのでそれを除去するだけでも痛みや炎症が少しずつ落ち着いてきましたが、排膿は止まりません。
治療に来るたび促すものの、『よくなったからもう少し様子をみたい』とおっしゃい、その後は月1の妥協的メインテナンス(SPT?)に移行しました。
月1で診ていても改善しきれていない口腔内。

そして初診時から9か月後。
もういよいよだめだと痺れを切らした私は、「Dさん、ちゃんとお食事とれてますか?」と尋ねました。
「今のお口の状態では満足に食事ができないと思うんです。自分の歯がなくなってしまう悲しみはとてもわかります。でもそれ以上に、歯は食事をおいしく、楽しく取るためにあると思うんです。人生のなかで食事ってすごく大事じゃないですか。一日3食食べたとして、毎食自分の好きなものを好きなように食べられたら幸せなことですよね。でも今の問題をかかえているお口では“食べられるもの”を選択しなければならない。私はDさんにお食事をもっと楽しんでもらいたいです。おいしくてからだに良いものをたくさん食べてもっともっと健康になってもらいたいんです。苦しい選択だと思いますが、もう決断しなければならないときが来たように思います。」とお伝えしました。

するとDさんはぼろぼろ泣きだし、『ありがとう。今までみなさんが最善を尽くしてくれたのはわかります。それでもやっぱりだめなのだから、もうケジメをつけなきゃいけないですよね。』と。

片道2時間半かけて通ってくださってましたが、一気にEXTするのはかなりの負担になるので、近医でのEXT義歯作成をおすすめし、来院はその日が最後になりました。

帰り際、『長くかかってしまったけど、あなたのおかげでようやく決断できました。本当に感謝しています。』とおっしゃってくださいました。

今回、決断してもらうまでに9か月もかかってしまいました。
私や先生が違う介入の仕方をしたらもしかしたらもっと早く決断できていたのかもしれません。
患者さんとの関わり方は正解がない分、本当に難しいです。
もっとよい方法があったのかなと悔やむことばかりですが、最後には患者さんがちゃんと自分の口腔内に向き合うことができたので、これはこれで間違ってはなかったのかもしれません。

近くの歯医者さんでも、Dさんのことを真剣に考えてくれる衛生士さんや先生方に出会えることを心から願っています。

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歯周治療が終わり、全顎的治療に向けてプロビ入れてこれからだってときに来院が中断された患者さん。プロビのまま5年経過。

「また悪くなってきた」と歯周病が再発した状態で久々に来院されました。
綺麗なプロビが入ってしまうと「これでいいんじゃないか」とそのまま過ごされてしまう方、稀にいらっしゃいますよね…

治療完了までは必ず来院し続けてほしいですし、欲をいえば治療完了がスタートなので定期検診にも足を運んでいただきたい。。

当時のうちにしっかり治療が済んでいればここまでならなかったものの…といってても後の祭りなので今できることをもう一度考えています。

中断してしまった患者さんもですが、きちんと伝えきれていなかった医療者側の私達も反省。「今度は最後までちゃんと通います」と言ってくださったのでサポートしながら治療を進めていきたいと思います。

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右側下顎臼歯部が残根の状態で放置している40代の患者さんです。
残根はガッタパーチャーが見えており、65┘は挺出し、ほぼクリアランスがない状態です。
ご自身の口腔内の状態を改めて認識してもらい、モチベーションが上がればと思い、鏡を見てもらったり、口腔内写真も見ていただきながら説明をしました。
しかし、削るの嫌、エアーが嫌、水が出るのが嫌、音がするのは怖いと治療をさせてもらえません。口腔内写真を撮るのもやっとでした。

65┘は舌側にカリエス、唇側は知覚過敏がかなりひどく、ほんのちょっと水やエアーが当たるだけで飛び上がってしまいます。しかし、ここに関しては痛いので治療希望されました。知覚過敏に対してグルーマは効果なく、あまりに痛みが強いため浸麻をしっかりかけましたが全く効果がありませんでした。痛いので抜髄してほしいと浸麻中に言われてしまいました…
私の麻酔が下手だからかもしれませんが、全く効果がないと言うことがあるのでしょうか…
もともとかなりの怖がり痛がりの人で、今までも私ではない歯科の先生が治療を試みたようですが、器具を手に取っただけでビクついてしきりに顔を動かし、手で顔を触ったりして治療が進まなかったようです。

長くなってしまいましたが、このようなケースはどのように対処すべきでしょうか。時間をかけてラポール形成するのは大事ですが、早めに治療したほうがいいのではと思います。
そもそも浸麻がそんなに効かないものなのか。心の問題なのでしょうか?対処法が思いつかず、ご教授いただけると幸いです。

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おしゃれは我慢...。

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53歳の女性、Dさん。
歯がどんどん抜けていき、また全体的に痛みがあって膿が出ることを主訴に来院されました。

見ると全顎的に深いポケット、出血、排膿、動揺。
重度Pで、どの歯も残すのは厳しいと思われる状態でした。
その旨お伝えし、心苦しい選択ではありますが、一気にEXTそして即時義歯のご説明をしました。
しかし、まだ53歳という若さでそれもフルデンチャーに近い形の義歯装着には抵抗があるようでした。
『どうしても抜きたくない。残す方向で治療を進めて欲しい。』とおっしゃいます。
主訴が“歯がなくなってしまう恐怖”にあったので自ら抜く選択をすることができなかったのです。

患者さんの同意が得られないと治療は進められないので、ひとまずTBIやSRPを行っていきました。
大量の歯石やプラークが付着していたのでそれを除去するだけでも痛みや炎症が少しずつ落ち着いてきましたが、排膿は止まりません。
治療に来るたび促すものの、『よくなったからもう少し様子をみたい』とおっしゃい、その後は月1の妥協的メインテナンス(SPT?)に移行しました。
月1で診ていても改善しきれていない口腔内。

そして初診時から9か月後。
もういよいよだめだと痺れを切らした私は、「Dさん、ちゃんとお食事とれてますか?」と尋ねました。
「今のお口の状態では満足に食事ができないと思うんです。自分の歯がなくなってしまう悲しみはとてもわかります。でもそれ以上に、歯は食事をおいしく、楽しく取るためにあると思うんです。人生のなかで食事ってすごく大事じゃないですか。一日3食食べたとして、毎食自分の好きなものを好きなように食べられたら幸せなことですよね。でも今の問題をかかえているお口では“食べられるもの”を選択しなければならない。私はDさんにお食事をもっと楽しんでもらいたいです。おいしくてからだに良いものをたくさん食べてもっともっと健康になってもらいたいんです。苦しい選択だと思いますが、もう決断しなければならないときが来たように思います。」とお伝えしました。

するとDさんはぼろぼろ泣きだし、『ありがとう。今までみなさんが最善を尽くしてくれたのはわかります。それでもやっぱりだめなのだから、もうケジメをつけなきゃいけないですよね。』と。

片道2時間半かけて通ってくださってましたが、一気にEXTするのはかなりの負担になるので、近医でのEXT義歯作成をおすすめし、来院はその日が最後になりました。

帰り際、『長くかかってしまったけど、あなたのおかげでようやく決断できました。本当に感謝しています。』とおっしゃってくださいました。

今回、決断してもらうまでに9か月もかかってしまいました。
私や先生が違う介入の仕方をしたらもしかしたらもっと早く決断できていたのかもしれません。
患者さんとの関わり方は正解がない分、本当に難しいです。
もっとよい方法があったのかなと悔やむことばかりですが、最後には患者さんがちゃんと自分の口腔内に向き合うことができたので、これはこれで間違ってはなかったのかもしれません。

近くの歯医者さんでも、Dさんのことを真剣に考えてくれる衛生士さんや先生方に出会えることを心から願っています。

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【クロルヘキシジンについて】

某商品について、みなさんはどう思いますか?
使われている・使われていないなど聞かせていただけると幸いです。

●私が知っているクロルヘキシジンの特徴
・プラスの電気を帯びているために、マイナスの電気を帯びている歯面上のペリクルや細菌表面、口腔粘膜表面に付着する
・長時間口腔内にとどまるかわりに、色素とも結合しやすく、着色する
・タンパク質が多いポケット内ではクロルヘキシジンが不活化される
・効果のある濃度よりも日本で市販されているものはずっと少ない
・濃度を上げるとアナフィラキシーの心配がある

塩化セチルピリジニウムを売り出してる別会社のセミナーでこのような資料をいただきました。
縦軸が細菌の残存数で、横軸が濃度です。

緑の○は「クロルヘキシジン」実使用した場合は0.0005%のため細菌数はあまり変わりません。
赤の○は「海外でのクロルヘキシジン」濃度は0.1%で効果があるものの、アナフィラキシーの心配がある。
青の○は「塩化セチルピリジニウム」濃度は0.005%ですが殺菌効果を発揮する、とのことでした。

企業内のデータなのでどこまで信じたらよいのかわかりませんが、やはり今はクロルヘキシジンよりも塩化セチルピリジニウムの商品を選んだほうがよいのでしょうか。
物品をコ○クールか、S○−Tにするかで悩んでいるんですよね…。

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口腔内写真が汚くてすみません。
重度歯周病の方でしたが初期治療とSPTだけで安定した状態がキープできている症例をシェアします。
28の近心はもうひと越えですね…

「定期検診来ないとだらけちゃうから」と2ヶ月ごとに来てくれています。3年ぐらい経つでしょうか。
こうやって頼ってもらえると嬉しいですし、一生この患者さんたちの健康を守っていきたいなと思います。
歯科衛生士って楽しいですよね。

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