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はじめて投稿させていただきます。
歯科衛生士4年目の者です。

現在働いている医院では衛生士任せなことが多く、ドクターとチーム連携がとりにくい環境なので、症例相談させてください。

この患者さんがはじめにいらしたのは昨年の10月。
ちょうど1年前に左上3番の動揺を主訴にいらっしゃいました。男性45歳です。
前医ではEXTを勧められたそうですがなんとか自分の歯を残したいとのことで当院に来院。1枚目のデンタルです。
動揺Ⅲ、頬側(9,8,8mm)口蓋側(12,10,8mm)BOP,排膿が認められます。プラークコントロールは良好、縁下歯石が確認できます。
かなり厳しい状態だったので、延命治療になることをお伝えし、初期治療を進めました。
SRPと暫間固定を行い、再評価時には近心4mmだったものの他は3mmに落ち着き、動揺Ⅰになったため、SPTに移行。1,2か月で経過をおっていきました。
頬側に傾斜していたため咬合しておらず、咬合調整せずに1年間過ごしてしまいました。

先日撮ったデンタルが2枚目です。
ポケットも安定しており、動揺もⅠのままキープしておりましたがまだ垂直的骨吸収?歯根膜の拡大?がみられ、力の影響を感じます。
上下的には噛み合ってないものの右側方運動時にひっかかりが強いため、天然歯ではありますが当たらないぐらいまで調整してもらい、また二ヶ月後の予約をして帰宅されました。

何か問題があったときのみドクターにチェックしてもらうことができるのですが、問題を問題と把握できるようにならなければいけない状況で、常に不安があります。

咬合の問題になるとドクターの範囲ということもあり、わからないことが多いです。どこまで衛生士が管理・把握していなければならないのでしょうか。

今回かなり咬合調整したので次回はもしかしたらもう少し骨ができてくるかもしれないのですが、今より落ち着いてきた場合、FIXを外すべきなのでしょうか。またタイミングはいつぐらいがベストなのでしょうか。

資料が少ないなかでの回答はなかなか難しいとは存じますが、どなたかお返事いただけると幸いです。
よろしくお願いいたします。

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歯周治療をしていた患者さん。
右下のSRPは一度行い、あるとき46番の遠心辺縁がほんの少しかけたので尖っていたところを研磨。
その後46番の痛みを訴え来院されました。
何かとどこかが痛いと急患で来院される方です。

・歯周ポケット4〜8mm
・出血、排膿(+)
・分岐部病変Ⅲ度
・動揺Ⅱ度
・ブラキサー
・咬合痛、打診痛は44、45、46(+)
・Hys(+)
・冷温痛(+)
・電気歯髄診断は7で反応
・起きた時にじわーっとした痛み
・痛み止め常に服用
・仕事は毎日終電でストレスがある
・心配性で神経質

皆さんならどう診断され、何の処置を行いますか?

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インド人の日本語がわからない聴覚障がいのある男性がいらっしゃいました。
奥さまも聴覚障がいがありますが、日本人。

奥さまと日本語で筆談し、それを旦那さまに手話で伝えるという二重三重のやりとりをしていました。

今日は奥さまがいらっしゃらず、旦那さまと英語で筆談。
しかし英語もお互いに完璧ではなく、意思疎通に躓いていました。

歯周病の説明をしていたとき、

plaqueが通じない、
tartarが通じない、
bacteriaが通じない。

なんて説明しようかな~なんて悩んでいたとき
『あっそうだ!』と思いついて描いたのがこちら。

見事、理解していただくことができました!!!
通じたときお互いめっちゃ笑った(笑)

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初診で来た患者さん。インプラント治療を他院でし、そこから排膿と出血がするとのことで来院されました。

診てみると、インプラント治療直後の写真がないので比較できませんが骨の吸収が確認でき、インプラント周囲炎の疑いがあります。

何のインプラントが入っているのかわからないとのこと。患者さんは「もう前の医院には行きたくない」とおっしゃいます。

当院では何ができるでしょうか。

以前、“開けてインプラント体を滑沢にし、徹底的にクリーニングやレーザーをしたとしても後戻りする。開けても数年後の経過にあまり差がないので外科まですべきかどうか。”といった話を聞いたことがあります。(細かいニュアンスは又聞きなので定かではないです。)

みなさんはインプラント周囲炎にまでなってしまった場合、どう対応されているでしょうか。またインプラントの種類がわからないときはどうしていますか。

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みなさんはこの歯を残しますか?抜きますか?

【P?エンド?咬合?または他の要因?】
みなさんはこの歯を残しますか?抜きますか?

主訴は右下1番。歯のぐらつきを主訴にいらっしゃいました。動揺は2か3。

他の部位の極端な骨吸収はないものの、臼歯部中心に4,5mm。
歯科医院にほとんどかかったことがないこともあって全額的に歯石が確認できました。
生活歯であり、冷水痛・温熱痛がなかったため、まずはSRPから始めることになりました。

SRP前のデンタルとSRP前後の口腔内写真を共有します。
(事情があり、サイドフラッシュとリングフラッシュで撮ってしまっているため歯肉の色が違っています)

現在ポケットや炎症はなく、歯髄診をしても結果は同じです。
動揺は固定を外すと2,3ぐらいはあります。
挺出しているのもあって咬合の負担はあると思います。

歯科医師のみなさんならどう診断されますか?
またこの歯を残すことはできるのでしょうか。

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若い頃に矯正をした女性、40代後半。
一見は綺麗に並んでいるように見えますが開口。
そして大臼歯中心に重度P。

矯正経験のあるPが一番厄介だなと感じています。

プラークコントロールなど初期治療を徹底的にすることはもちろんですが、こんな方が来たらみなさんはどうしますか?
そして初期治療後、なにを促しますか?

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「前歯部に補綴物を入れてから腫れている」といっていた患者さん。
見るとクラウン下はカリエスができており、補綴物も不適。
歯肉縁下マージンで生物学的幅経を侵していました。

補綴物の状態が悪かったので、歯科衛生士のほうでできる限りのことを行っていても限界があると思います。ただプラークや歯石も付着していたため、まずはSCやSRPから進めていくことになりました。

その後、TBIやSRPを続けていったところ、なんと歯肉の腫れはどんどん良くなっていくじゃないですか…!
完全ではないものの、SRP中のものと再評価時の写真も載せておきます。
ブラシ圧が強い患者さんではあるので、歯肉が少し傷っぽくなっていますが引き締まってきています。(SRPでも傷つけてしまったのかな…)

こんなふうによくなっていくと歯科衛生士の仕事もやりがいありますよね。
この後は先生に変わって全顎的な検査と治療に進んでいきます。

大臼歯は破折していたり、カリエスが多かったりとまだまだ問題は山積みなので、治療とともに食生活なども含めて総合的に関わっていく必要があるなと感じています。

患者さん本人は結構やる気になってくれているので、どんどん状態が良くなっていくと思うと今後が楽しみです。

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口腔崩壊、石川県内の4割の学校に 背景に貧困やネグレクト(毎日新聞)

石川県内の約4割の学校で、10本以上の虫歯があるなどの「口腔崩壊」の児童・生徒がいることが、県保険医協会による初の調査で分かりました。
背景には親のネグレクトや貧困、歯に対する無関心があり、同協会は「関係機関とも連携し、子供の口腔崩壊の状況を改善するきっかけにしたい」としています。

https://mainichi.jp/articles/20190730/k00/00m/040/196000c

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「歯科衛生士のためのカリオロジー」ブラッシング指導だけじゃダメ!さあどんな指導をする?

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令和元年7月28日、歯科衛生士・奥山洋実さん主催の奥山会が開催されました。

奥山さんは「臨床に奮闘する歯科衛生士のためになる会にしたい」とおっしゃり、現役で活躍している約60名の歯科衛生士たちが集まりました。

今回の講師は埼玉県春日部市で開業されているわたなべ歯科の渡辺勝先生。

歯の2大疾患であるカリエスを予防するのは歯科衛生士の使命であると言えます。そのためには十分なカリオロジーの引き出しがなくてはなりません。

・どうしてカリエスになったのか
・リスクを下げるにはどうしたらよいか
・そのカリエスには活動性があるのか
・Dr.の診断基準と意識統一できているのか

今回は講義だけではなく、受講者同士でのディスカッションなどワーク中心でした。

午前:カリオロジーの講義とワーク
午後:グループディスカッション

今回のカリオロジーの話は、下記3冊の本が軸となっています。

・Essentials of Dental Caries
・Dental Caries
・トータルカリオロジー

その他、渡辺先生オススメの書籍:世界最強の歯科保健指導(クインテッセンス出版 岡崎好秀先生)

午前は基礎編:カリオロジーの講義とワーク

なぜむし歯にならない人もいるのか?

そのことについて渡辺先生がカリオロジーの時代背景とともに紐解いてくださいました。

○非特異的プラーク
○特異的プラーク
○生物学的プラーク病因論

他に、午前中には下記のような基礎的なお話をメインにみんなでディスカッションしていきました。

・サホライドについて
・フッ化物について
・患者さんの食生活との関わり方
・唾液検査の捉え方

午後は臨床編:口腔内写真やデンタルX線写真でのディスカッション

実際に患者さんが来院されたときを想定したグループディスカッションです。

初診時の口腔内写真とデンタルX線写真だけをみて、何をこの人から聞き取るかを考えます。

次に、患者さんの背景を聞いた上で、どう指導していくか考えていきました。

理想ばかり述べていても、実現してくれることでないと意味がないですし、無理をしていても続けられないですよね。ですので、患者さんの背景を理解した上での指導が必要になります。

そしてその後、2000年、2008年、2018年で移り変わっていった口腔内状況を見せていただきました。

・カリエスリスクが高いか低いか
・現在のリスクはどうか
・変わったとしたら何が変わったか

奥山さんは「リスクを改善・コントロールしているのは衛生士です。コントラを動かす前に、この患者さんのリスクを改善できているのか、いないのかを見ていく必要があります。」とおっしゃいます。

リスク:疾患がない人が将来どれぐらい疾患になりやすいか
活動性:疾患が活動しているかどうか

わたなべ歯科での“切削介入する3つの基準”
・症状が改善されないとき
・進行止められるか
・他の組織に影響ないか

番外編:メンテナンスに通い続けているのにむし歯の進行が止められない10歳の女の子

2歳から歯科医院に通い続けているものの、当時からカリエスがありました。主訴は検診・フッ素。仕上げ磨きはしているものの、おかしやジュースがやめられない女の子の症例写真でディスカッションしました。

今回の症例の鍵となっているのはご両親。この女の子の口腔内だけではなく、家族単位で介入していく必要があります。

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とにかく移動しまくり、話しまくりの奥山会。全員がしゃべる機会を与えられたので、他にはないかなり能動的なセミナーでした。

更なる詳細は1Dwithに後ほど公開します。

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●伊藤中先生 カリオロジー
《背景》
・25年前にカリオロジーという言葉が広まった
・【欧米と日本の当時の違いはあり方】
歯周治療に偏ったう蝕治療への継承
病因論に基づくう蝕治療(プロセスに基づく治療)う蝕ができるまでのメカニズムに介入していく→だからカリエスリスクを知らないければならない
・以前のう蝕は修復治療だった
・う蝕とう窩は違う
・当時のリスク評価はレーダーチャートを用いていた
・カリオロジーに基づいた治療が普及したがそれがあったから現在のう蝕数が減ったとは限らない
・当時の欧米とのう蝕有病率の差はシステムの違いと思われていたが、ただ流行が遅れていただけかもしれない
・現在は低う蝕時代、虫歯が減ってきていると言われるようになった
・若年層は疾患の局在化、高齢者は健康の局在化が崩れてきつつある
・DMFTに関与しないCOは増えていく
・若年層の治療が難しくなってきた→白斑病変COと呼ばれるもの:隣接面は見落としやすい、治療タイミングの判断
・管理しているつもりでも宿主の要因や生活習慣や全身疾患が関与し、管理しきれてない状況
・健康な人でも高齢になるにつれて根面が晒され、ローリスクのままでは済まない
・う蝕は減っていて、一部の人に限局している。細菌検査などしなくてもハイリスクの人を見つけるのは簡単
・成人においては二次齲蝕や根面う蝕の問題がでてきている
《リスク》
・う蝕と細菌の関わり方の変化
・う蝕は唾液、細菌、食習慣、社会的地位、収入、健康観、教育レベルなど様々なことが関与している
・カイスの輪(細菌、糖、宿主+時間)
・原因菌が存在すれば発症する→う蝕も歯周病もこの原則を満たしていない。カリエスフリーの人にもS.ミュータンス菌が検出されるから。これは外因感染というよりも常在細菌・外因感染によって起こると考えられる
・これからは細菌との関わり方が変わってくる
・生態学的プラーク仮設:自分で酸を産生し、酸の中でも生活できる菌が増える→もっと酸が増える→普通の細菌が減る→脱灰が起きやすくなる
・プラークは採取した場所によって組成が違う
・【マイクロバイオーム】
・2012年に一般向けにマイクロバイオームが特集された
・健常者にどんな細菌がいるか遺伝子レベルで調べた
・マイクロバイオームの疾患 
①宿主の要因には遺伝子が関与
②環境で変わる 
③宿主と常在細菌がお互いに影響しあっている
バランスがとれているが環境要因がそれを撹乱することがある(ディスバイオーシス)安定した状態(シンバイオーシス)
・人間はひとりで生きているのではなく、細菌とともに生きている(0にするのではない)
・う蝕は多因子疾患(原因はない。細菌ですら要因のひとつ)
・リスクコントロールの考え方→絶対なるわけではない
歯を磨かないと虫歯になる→歯を磨かないと虫歯になりやすくなる
甘い物ばかり食べていると虫歯になる→甘い物ばかり食べていると虫歯になりやすくなる
・DHは意図を持った雑談で情報を引き出そう
・う蝕経験は年齢とともに考える(高齢者でDMFTが多くてハイリスクと言えるか?0ならローリスクといえる。小児でdmft0はローリスク?当たり前。逆に多いとものすごいハイリスクになる)
・う蝕に関連する唾液の役割(緩衝作用、浄化作用、カルシウムイオンやリン酸イオンの供給、抗菌作用)
・ライフステージとカリエスリスク(卒乳、兄姉の心理状態、家族の健康感、反抗期、仕上げ磨き嫌い、兄弟と間食する etc)
・適切なホームケアと食生活、リコールに来続ける習慣を若いうちに身につけておく
・高齢者の課題は根面の露出とからだの機能の低下
・根面齲蝕との一貫した相関性を有すると推測される特定の菌数は存在しない
・高齢者は日常生活の問題が食習慣に反映される
病変への対応
・カリエスリスクのコントロール:どれもこれもなおすのではなく一番リスクの高そうなところから介入する
・リスクが高い20歳未満でう蝕診断に視診が不可能な場合、6〜12ヶ月ごとの咬翼法のレントゲン写真が必要。成人の場合は6〜18ヶ月。リスクの低い人達は1〜2年に1回撮ればよい。若年者の場合は1〜3年。もしくはダイアグノデントを用いる(当て方によって差あり)。
・う蝕予防はエネメル質を強化するか、酸を出にくくするか、カルシウムイオンリン酸イオンを供給する
・キシリトールはプラークのpHを低下させない、唾液の分泌促進、S.m菌抑制効果。再石灰化を促すというのは疑わしい
・根面う蝕予防:一次予防は年1回のサホライド 二次予防は3ヶ月に一度バーニッシュ
・虫歯で苦労したことのない親の増加で今後どうなっていくか
「動物園で育った動物は子育てできない」のと同じで、「虫歯になったことのない親は虫歯予防ができない」だから親の指導が必要。

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臼歯部隣接面(2級窩洞)に対するコンポジットレジン修復。

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【VPT(Vital Pulp Treatment:生活歯髄切断法)】
Pt:特記すべき既往のない中年女性
S:連結されたFMCの下に歯間ブラシが通らないことが気になっていた。症状はない。
O:パントモ上でも分かるほどの隣接面カリエス(根面におよぶ)。6番はノンバイタル、7番はバイタル。
A:深いが、症状ないため間接覆髄でいけると思った。
P:1.5hアポ FMC・C除去、バルクベース裏装、TEK作成
D:予想よりも縁下深くCがあり、さらに露髄確実だったため途中でプラン変更した。
まず電メスで歯肉除去して縁下Cを取りきる。スケーラーで根面滑沢にした後、ボスミンガーゼを隣接縁下に留置した状態でVPTを実施した。セラカルで直接覆髄し、洗浄および止血は浸麻液に浸した滅菌綿球で行った。当日は6番のコア作るところまででTEKは作れなかった。
C:現在術後1m経っているがVital(+)である。
今後の課題として歯肉が上がってきた時、バルクベース面は弱い上皮性付着になってしまうと考えられるのでレングス等の歯周外科処置を同日実施できるようになること。より良いIsolation技術の習得。

写真1枚目:FMC・メタルコアおよびある程度のC除去したとこ
写真2枚目:縁下C取り切ってスケーラーする前
写真3・4枚目:直接覆髄前の洗浄、止血、簡易乾燥
写真5枚目:直接覆髄後
写真6枚目:隔壁フィッティング
写真7枚目:バルクベース充填、研磨後

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