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【おもしろ歯科症例】究極の全部床義歯

スキルレベル99、究極の全部床義歯?

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胃食道逆流症に伴う酸蝕症をオールセラミッククラウンで補綴した症例

54歳の患者さんの、酸蝕症の症例を報告します。酸蝕症は、歯にとって審美的にも機能的にも悪い影響を及ぼしています。この症例の場合は、胃食道逆流症に伴い、主に上顎前歯部に酸蝕症が現れています(画像1・画像2:初診時の口腔内写真)。

本症例では、オールセラミッククラウンを用いて間接法で酸蝕症の修復処置を行いました。完成した補綴物(画像3)、装着直後の口腔内写真(画像4・画像5)、装着後6ヶ月後の口腔内写真(画像6)をそれぞれ示します。
酸蝕症の患者は、近年増加傾向にあります。

他の疾患よりも酸蝕症の場合は、補綴後のフォローアップとカウンセリングが、長期の良好な予後のために非常に重要になってきます。

出典:Mohammed Thamer AlShahrani, Satheesh B. Haralur, Mohammed Alqarni. Restorative Rehabilitation of a Patient with Dental Erosion. Case Rep Dent. 2017.

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歯科用コーンビームCTによって初めてわかるエンドの診査・診断

72歳女性の患者さんです。左上の前歯の歯肉の異常を主訴として来院されました。6ヶ月前に他院にて感染根管治療を受けています。左上2番に打診痛および根尖部圧痛を認めます。プロービングデプスは全周2mmで問題ありませんでした。

1枚目の画像は初診時の口腔内写真、2枚目は初診時のデンタルエックス線写真、3枚目は追加撮影した歯科用コーンビームCTの矢状断面の画像です。口腔内写真で左上2番の根尖相当部の歯肉に発赤を認めるほか、デンタルエックス線画像上で根尖部の透過像を認めます。

それに加えて、CTで追加撮影したことにより、以下の点が新たに見つかりました。1. 唇側皮質骨の吸収、2. 根管充填材が根尖孔まで届いておらず、唇側に穿孔している
つまり、CT画像を撮影したことにより、デンタルエックス線ではわからなかった、唇側への穿孔を認めました。

出典:第110回歯科医師国家試験,B問題-15.

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歯科医療における「ブリッジ」と本当の「ブリッジ」

これが本当の...

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55歳男性の歯原性角化嚢胞の症例

55 歳の男性患者さんの症例です。下顎左側臼歯部の腫脹を主訴として来院しました。同部位の腫脹は5年くらい前に気付いていたそうですが、放置していたとのことです。角化嚢胞性歯原性腫瘍の疑いがあると判断し、生検と開窓を行うこととしました。

1枚目の画像は初診時の口腔内写真、2枚目は初診時のパノラマエックス線写真、3枚目は生検時のH.E.染色病理組織像です。パノラマエックス線画像上で左側臼歯部の顎骨に類円形の透過像を認め、生検時のH.E.染色病理組織像でも錯角化した重層扁平上皮と線維性結合組織を認めることから、角化嚢胞性歯原性腫瘍と診断しました。

角化嚢胞性歯原性腫瘍は、歯原性良性腫瘍のなかでエナメル上皮腫や歯牙腫などと並び発症頻度の多い腫瘍であるため、症状やパノラマエックス線画像上の所見など、覚えておいて損はありません。

出典:第110回歯科医師国家試験,B問題-6.

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遺伝性エナメル質形成不全は限局的に起こることもある

一般に、遺伝性のエナメル質形成不全症は、すべての歯にわたって生じます。しかし、本症例では画像の通り、左右・両側の犬歯に限局してエナメル質形成不全が生じています。

エナメル質形成不全としては非常に珍しいケースなので、報告します。エナメル質形成不全症は、そのエナメル質の性状から、低形成型(減形成)、低石灰化型、低成熟型等に分類されるます。エナメル基質や、そのエナメル基質の分解酵素の遺伝子の変異により、エナメル質形成不全症を発症すると考えられています。

引用:Hamsini Gottipati, Santosh Hunasgi, Anila Koneru, et al. Enamel hypoplasia: A rare case report involving all
permanent canines. International Journal of Medical and Dental Case Reports. 2014

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53歳の女性、Dさん。
歯がどんどん抜けていき、また全体的に痛みがあって膿が出ることを主訴に来院されました。

見ると全顎的に深いポケット、出血、排膿、動揺。
重度Pで、どの歯も残すのは厳しいと思われる状態でした。
その旨お伝えし、心苦しい選択ではありますが、一気にEXTそして即時義歯のご説明をしました。
しかし、まだ53歳という若さでそれもフルデンチャーに近い形の義歯装着には抵抗があるようでした。
『どうしても抜きたくない。残す方向で治療を進めて欲しい。』とおっしゃいます。
主訴が“歯がなくなってしまう恐怖”にあったので自ら抜く選択をすることができなかったのです。

患者さんの同意が得られないと治療は進められないので、ひとまずTBIやSRPを行っていきました。
大量の歯石やプラークが付着していたのでそれを除去するだけでも痛みや炎症が少しずつ落ち着いてきましたが、排膿は止まりません。
治療に来るたび促すものの、『よくなったからもう少し様子をみたい』とおっしゃい、その後は月1の妥協的メインテナンス(SPT?)に移行しました。
月1で診ていても改善しきれていない口腔内。

そして初診時から9か月後。
もういよいよだめだと痺れを切らした私は、「Dさん、ちゃんとお食事とれてますか?」と尋ねました。
「今のお口の状態では満足に食事ができないと思うんです。自分の歯がなくなってしまう悲しみはとてもわかります。でもそれ以上に、歯は食事をおいしく、楽しく取るためにあると思うんです。人生のなかで食事ってすごく大事じゃないですか。一日3食食べたとして、毎食自分の好きなものを好きなように食べられたら幸せなことですよね。でも今の問題をかかえているお口では“食べられるもの”を選択しなければならない。私はDさんにお食事をもっと楽しんでもらいたいです。おいしくてからだに良いものをたくさん食べてもっともっと健康になってもらいたいんです。苦しい選択だと思いますが、もう決断しなければならないときが来たように思います。」とお伝えしました。

するとDさんはぼろぼろ泣きだし、『ありがとう。今までみなさんが最善を尽くしてくれたのはわかります。それでもやっぱりだめなのだから、もうケジメをつけなきゃいけないですよね。』と。

片道2時間半かけて通ってくださってましたが、一気にEXTするのはかなりの負担になるので、近医でのEXT義歯作成をおすすめし、来院はその日が最後になりました。

帰り際、『長くかかってしまったけど、あなたのおかげでようやく決断できました。本当に感謝しています。』とおっしゃってくださいました。

今回、決断してもらうまでに9か月もかかってしまいました。
私や先生が違う介入の仕方をしたらもしかしたらもっと早く決断できていたのかもしれません。
患者さんとの関わり方は正解がない分、本当に難しいです。
もっとよい方法があったのかなと悔やむことばかりですが、最後には患者さんがちゃんと自分の口腔内に向き合うことができたので、これはこれで間違ってはなかったのかもしれません。

近くの歯医者さんでも、Dさんのことを真剣に考えてくれる衛生士さんや先生方に出会えることを心から願っています。

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市販の義歯安定剤(ポリグリップ等)の使用について

市販されている義歯安定剤(ポリグリップ等)を使用している患者さんについてどう思われますか?
現在の勤務先の院長が使用を反対しているのですが、市販され広く使われている以上、診療する上では考慮せざるを得ませんよね...。
先生方のご意見頂けますと幸いです。

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初投稿です、よろしくお願いします。
いきなりこんなのをアップしていいかわかりませんが、この医院さんちょいちょいこんな状態で仕事を出してきて、手を焼いています。
アルジネートもカピカピですし、石膏がトレーの縁まで回って外すのも大変です。保険だから、とかそう次元じゃないです。
ちなみに中身はブリッジの印象でした。笑

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本日(2019年1月20日)、倶楽部PTC『新春特別講演会』が、東京都・株式会社オステムジャパンで開かれています。
総義歯臨床のスペシャリストである松丸悠一先生が、「日常臨床に活かせる総義歯臨床」をテーマにご講演されています。
その総論の部分をまとめてみました!

***
【大学卒業後に総義歯の道へ】
大学を卒業後、注力したのは総義歯の研究でした。患者さんの実際のデータを取って、大学院2年の秋から総義歯治療に関する研究をしていました。その研究時代が、今の私の総義歯臨床の土台になっています。
大学院を修了した後に、総義歯の治療に特化した歯科医師として大きく舵を切りました。総義歯臨床をしながら、フリーランスとしてエビデンスに基づいた総義歯研究のアウトプットをしています。

【総義歯治療は患者満足度にドリブンされる】
総義歯治療は、大局的な設計を持たなければ失敗します。「こんな形にフィニッシュしよう」というマクロな視点から考えていくことが重要です。
気を付けるべきは、患者さんの高い満足度。可撤性装置の特徴は、患者さんが日常生活のなかで外すことができるということです。術者側が適切なアプローチをしていたとしても、患者さんが外せば治療は中断する。
義歯のクオリティよりも、患者さんの納得が優先されるということが、現実として起こります。だから私は、患者さんとしつこいくらいコミュニケーションを取っています。

【コストをかけるべきは「術者患者関係」】
総義歯治療に対する患者さんの評価に最も関連するのは、術者患者関係の対人評価であるという論文があります。患者さんにどう思われるかだけでなく、私たち歯科医師が患者さんに対してスッキリとした気持ちで関わることが、総義歯治療を成功に導きます。
特に重要なのは、患者さん自らが選択すること。例えば審美性の満足度は、実際に得られる審美性よりも、患者さん自身が審美的な選択に関わっていることの方が影響しています。患者満足度を高めるためには、常に選択肢を与えながら患者さんと関わることが重要です。

【「顎間関係」と「順応・適応」が満足度に影響する】
患者満足度に影響を与えている要素を調べた研究があります。もちろん色々なファクターがありますが、ひとつ大きいのは「顎間関係」です。顎間関係には、下顎義歯の維持・安定、下顎顎堤の条件の2つが欠かせません。
もうひとつは、「順応・適応」です。10年、20年と義歯を長く使うと不満が無くなり、順応して使えるようになります。義歯を長く使ってもらうことが、患者満足度における重要なファクターであるということです。

【「義歯を貸す」というコンセプト】
治療用義歯における私の基本的な考え方は、義歯の受け入れが難しい患者さんに対するマネジメントとして行うという原則です。「レンドデンチャー」というコンセプトで、治療用義歯は「仮」「貸し出し用」の義歯であるということを、患者さんに対して明確にします。
治療用義歯は、時間を使って顎間関係の安定を確認していくことができます。「仮の」義歯であるということを患者さんに理解させ、調整・改良を行う余地を残すことができる。
それは術者患者関係にもいい影響を与えますし、時間軸を使い、患者さんも調整を頑張ろうとしてくれるので、満足度も向上します。

【日常臨床に活かせる総義歯治療のコツ】
総義歯治療を失敗しないためには、患者さんに納得してもらい、満足度を高めていくことが近道です。患者満足度のためには、「顎間関係」と「順応・適応」が重要で、そうしたマクロな「術者患者関係」「顎間関係」「順応・適応」というマクロな視点を持ちながら、ミクロなことを決めていくことがコツです。

詳しくは追記していきますので、ぜひ1Dグループにお入りください!

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13〜24までのジルコニアインプラントブリッジです
陶材は松風vintageZRです
インプラントはノーベルバイオケアでマルチユニットアバットメントが入ってます
よろしくお願いします

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インプラントとジルコニアクラウンの症例をシェアします。

下顎右側第二小臼歯:ジルコニアクラウン
下顎右側第一大臼歯:インプラント - ジルコニアクラウン

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