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以前いらした聴覚障がいのインド人ご夫婦。

限局型重度慢性歯周炎で、歯周治療を始める前に
『キスをしたら歯周病が移ると聞いたが本当か?』と聞かれたので、
あまり詳しい知識がないまま「夫婦間の水平感染は起こる」と伝えてしまいました。

再評価が終わり、病状が安定してきてる旨(前歯部もうひと越えだけど…)伝えると、

『良くなったからもうキスしていいか?』と。笑
歯周治療が終わるまで忠実に守っていた様子。

「思う存分好きなだけどうぞ!!」とお伝えしました。
それを聞いて喜んでいるご夫婦が微笑ましかったです。

あまり感染の知識がないのですが何か文献とか本とかご存知の方いらっしゃいませんか?
また、キスしていいかどうか聞かれた際、みなさんならどう答えますか?

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先生「コントラ、ラバーカップつけといて」

歯科助手「わかりました-!」

その結果がこちらです。
ちゃんと浸けてありました。見事!

バズでボンバーでハッピーな出来事でした。

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「歯ブラシ新しくして1週間です」と言うから、安心して歯ブラシ見せてもらったらこの状態。
どれだけ圧強いのよ…歯ブラシ自体も抵抗力ないの使ってるのか?

ちなみに口腔内写真は2枚目。
摩耗、咬耗が顕著。酸蝕症はあるのかなぁ…今度聞いてみよう。
これがいわゆるtooth wearだね。

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メンテしていた患者さんのご紹介でいらした70代の女性。

サイナストラクト、カリエス、残根などなど…いくつも問題がありました。
治療のご説明をしても「年齢的にこの先長くないから今のまま定期検診で様子をみたい」とおっしゃいます。

ひとまずクリーニング等を行っていきましたが、その後いつの間にか来院は途絶えてしまいました。紹介していただいたのに申し訳ない…

ご紹介してくださった方に伺ってみたところ、「治療するのではなく、定期検診でみてもらうことが希望だった」とのこと。
そこまで治療を強く促したわけではなかったのですが、上手く伝えられていなかった様子…。

治療を行ったほうがいいとは思いますが、促すことで足が重くなり、まったく来院しなくなってしまうよりはメンテで経過みていけたほうがいいですよね。

信頼関係の構築が大切だとつくづく感じます。時間をかけて、ゆっくりと。
患者さんの要望を叶えてあげることと、医療人として諭してあげないといけないところの線引は難しいです。

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●伊藤中先生 カリオロジー
《背景》
・25年前にカリオロジーという言葉が広まった
・【欧米と日本の当時の違いはあり方】
歯周治療に偏ったう蝕治療への継承
病因論に基づくう蝕治療(プロセスに基づく治療)う蝕ができるまでのメカニズムに介入していく→だからカリエスリスクを知らないければならない
・以前のう蝕は修復治療だった
・う蝕とう窩は違う
・当時のリスク評価はレーダーチャートを用いていた
・カリオロジーに基づいた治療が普及したがそれがあったから現在のう蝕数が減ったとは限らない
・当時の欧米とのう蝕有病率の差はシステムの違いと思われていたが、ただ流行が遅れていただけかもしれない
・現在は低う蝕時代、虫歯が減ってきていると言われるようになった
・若年層は疾患の局在化、高齢者は健康の局在化が崩れてきつつある
・DMFTに関与しないCOは増えていく
・若年層の治療が難しくなってきた→白斑病変COと呼ばれるもの:隣接面は見落としやすい、治療タイミングの判断
・管理しているつもりでも宿主の要因や生活習慣や全身疾患が関与し、管理しきれてない状況
・健康な人でも高齢になるにつれて根面が晒され、ローリスクのままでは済まない
・う蝕は減っていて、一部の人に限局している。細菌検査などしなくてもハイリスクの人を見つけるのは簡単
・成人においては二次齲蝕や根面う蝕の問題がでてきている
《リスク》
・う蝕と細菌の関わり方の変化
・う蝕は唾液、細菌、食習慣、社会的地位、収入、健康観、教育レベルなど様々なことが関与している
・カイスの輪(細菌、糖、宿主+時間)
・原因菌が存在すれば発症する→う蝕も歯周病もこの原則を満たしていない。カリエスフリーの人にもS.ミュータンス菌が検出されるから。これは外因感染というよりも常在細菌・外因感染によって起こると考えられる
・これからは細菌との関わり方が変わってくる
・生態学的プラーク仮設:自分で酸を産生し、酸の中でも生活できる菌が増える→もっと酸が増える→普通の細菌が減る→脱灰が起きやすくなる
・プラークは採取した場所によって組成が違う
・【マイクロバイオーム】
・2012年に一般向けにマイクロバイオームが特集された
・健常者にどんな細菌がいるか遺伝子レベルで調べた
・マイクロバイオームの疾患 
①宿主の要因には遺伝子が関与
②環境で変わる 
③宿主と常在細菌がお互いに影響しあっている
バランスがとれているが環境要因がそれを撹乱することがある(ディスバイオーシス)安定した状態(シンバイオーシス)
・人間はひとりで生きているのではなく、細菌とともに生きている(0にするのではない)
・う蝕は多因子疾患(原因はない。細菌ですら要因のひとつ)
・リスクコントロールの考え方→絶対なるわけではない
歯を磨かないと虫歯になる→歯を磨かないと虫歯になりやすくなる
甘い物ばかり食べていると虫歯になる→甘い物ばかり食べていると虫歯になりやすくなる
・DHは意図を持った雑談で情報を引き出そう
・う蝕経験は年齢とともに考える(高齢者でDMFTが多くてハイリスクと言えるか?0ならローリスクといえる。小児でdmft0はローリスク?当たり前。逆に多いとものすごいハイリスクになる)
・う蝕に関連する唾液の役割(緩衝作用、浄化作用、カルシウムイオンやリン酸イオンの供給、抗菌作用)
・ライフステージとカリエスリスク(卒乳、兄姉の心理状態、家族の健康感、反抗期、仕上げ磨き嫌い、兄弟と間食する etc)
・適切なホームケアと食生活、リコールに来続ける習慣を若いうちに身につけておく
・高齢者の課題は根面の露出とからだの機能の低下
・根面齲蝕との一貫した相関性を有すると推測される特定の菌数は存在しない
・高齢者は日常生活の問題が食習慣に反映される
病変への対応
・カリエスリスクのコントロール:どれもこれもなおすのではなく一番リスクの高そうなところから介入する
・リスクが高い20歳未満でう蝕診断に視診が不可能な場合、6〜12ヶ月ごとの咬翼法のレントゲン写真が必要。成人の場合は6〜18ヶ月。リスクの低い人達は1〜2年に1回撮ればよい。若年者の場合は1〜3年。もしくはダイアグノデントを用いる(当て方によって差あり)。
・う蝕予防はエネメル質を強化するか、酸を出にくくするか、カルシウムイオンリン酸イオンを供給する
・キシリトールはプラークのpHを低下させない、唾液の分泌促進、S.m菌抑制効果。再石灰化を促すというのは疑わしい
・根面う蝕予防:一次予防は年1回のサホライド 二次予防は3ヶ月に一度バーニッシュ
・虫歯で苦労したことのない親の増加で今後どうなっていくか
「動物園で育った動物は子育てできない」のと同じで、「虫歯になったことのない親は虫歯予防ができない」だから親の指導が必要。

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ホープレスであった右上4番。

「どうしても残したい」という患者さんの強い希望を覆すことができず、そのまま延命処置していくことに。
SRPなどできる限りのことを行い、SPTで経過をみていました。

すると先日、痛みを訴え、急遽抜歯することに…
やはり騙し騙しではいけないですね。

なかなか頑固な患者さんで実際に問題が起こってからでないと行動に移してくれないので手を焼いています。

抜歯した歯をみると根尖部までびっちり歯石。

届く範囲までは頑張れているものの、近心〜口蓋側の隅角に点状の歯石と、口蓋側の根尖よりの隅角に帯状の残石…
根尖まではきびしくてもこの2ヶ所はもう少し取れたんじゃないかと反省。
頬側根尖部付近も歯石が付着していますが、中央部に斜めに筋が入っているのでここは超音波か何かが当たっていたのかと。

うーん、抜去歯で振り返ると自分の苦手なポイントがわかりますね。
やはり100%除石するのはかなりの難易度です。

根尖に近くなるほど根が細くて隅角のカーブがきつくなり、ミニキュレットや超音波でないと対応きかないことがわかります。
前歯部や小臼歯は、大臼歯よりハードルが低い気がしますが、舌側や口蓋側中央は結構難しくて取り残すことが多いです。

抜去歯の観察はとても勉強になります。

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ホープレスであった右上4番。

「どうしても残したい」という患者さんの強い希望を覆すことができず、そのまま延命処置していくことに。
SRPなどできる限りのことを行い、SPTで経過をみていました。

すると先日、痛みを訴え、急遽抜歯することに…
やはり騙し騙しではいけないですね。

なかなか頑固な患者さんで実際に問題が起こってからでないと行動に移してくれないので手を焼いています。

抜歯した歯をみると根尖部までびっちり歯石。

届く範囲までは頑張れているものの、近心〜口蓋側の隅角に点状の歯石と、口蓋側の根尖よりの隅角に帯状の残石…
根尖まではきびしくてもこの2ヶ所はもう少し取れたんじゃないかと反省。
頬側根尖部付近も歯石が付着していますが、中央部に斜めに筋が入っているのでここは超音波か何かが当たっていたのかと。

うーん、抜去歯で振り返ると自分の苦手なポイントがわかりますね。
やはり100%除石するのはかなりの難易度です。

根尖に近くなるほど根が細くて隅角のカーブがきつくなり、ミニキュレットや超音波でないと対応きかないことがわかります。
前歯部や小臼歯は、大臼歯よりハードルが低い気がしますが、舌側や口蓋側中央は結構難しくて取り残すことが多いです。

抜去歯の観察はとても勉強になります。

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EXTになった27番の歯、見せてもらいました。
先輩衛生士がSRPをして、SPTで経過を追い、先日抜歯となった歯。
非外科処置だけで対応していたようです。

先輩はやめてしまったので
なぜこの歯を残し、どのような状態でSRPをしていたのかはわかりません。

見るとかなり綺麗にSRPされていました。
しかし、分岐部には歯石がべったり。
口蓋根と近心頬側根は比較的きれいですが頬側遠心根の口蓋側から近心にかけてと根と根の間(ここの名称なんというんですか?分岐部でいいんですかね?)は全く触れていません。

そもそも根尖まで歯石が付着しているので残すことは厳しいと思われますがギリギリまで頑張ってたみたいです。


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下顎大臼歯の根分岐部において、手用スケーラーもしくは超音波スケーラーを用いた外科的および非外科的スケーリング&ルートプレーニング(SRP)による歯石除去の能力を比較した文献があります。

下顎大臼歯根分岐部の感染除去は可能か?
Efficiency of scaling of the molar furcation area with and without surgical access.
Matia JI et al. Int J Perio&Res Dent. 1986;6:25-35

《術後の歯石の平均取り残し率(%)》
手用スケーラー(非外科)   37.7%
手用スケーラー(外科)    2.7%
超音波スケーラー(非外科) 34.1%
超音波スケーラー(外科) 1.0%

非外科的なアプローチでは、手用スケーラーおよび超音波スケーラーに関わらず歯石の取り残しが多いことが示された。
ーーーーーーーーーーーーーーーー
やっぱり分岐部のSRPはかなり難度が高いようです。
分岐部があったときは非外科だけで対応するのではなく、外科処置も積極的に考えていかなければなりませんね。(当院、全然Pの外科やってくれないですけど・・・・)
ほんとはもっとドクターとこういうことを話し合っていきたいです。
やっぱりどんなに頑張っても衛生士だけでは限界があります。
先生方、これから先生になる学生さんたちにはぜひどんな処置でも対応できるようになってほしいと願います。笑
もしくは、分岐部も衛生士だけで対応できたよって症例あったらどなたか共有していただけると嬉しいです。

また、縁下に超音波を使うことに抵抗がある方もいるかもしれませんが
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狭い分岐部では手用スケーラーよりも超音波スケーラーの方が効果的に歯石の除去ができることも示された。
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手用と超音波を上手く使い分ければ対応できる範囲が広がりそうですね。
技術を身につけることはもちろんですが器具の選択も重要という。
私も色々試してみます〜

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月1メンテしてたという患者さん。
え、これで…?一体何をやっていたのだろう。。
課題は山積みです。

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「前歯部に補綴物を入れてから腫れている」といっていた患者さん。
見るとクラウン下はカリエスができており、補綴物も不適。
歯肉縁下マージンで生物学的幅経を侵していました。

補綴物の状態が悪かったので、歯科衛生士のほうでできる限りのことを行っていても限界があると思います。ただプラークや歯石も付着していたため、まずはSCやSRPから進めていくことになりました。

その後、TBIやSRPを続けていったところ、なんと歯肉の腫れはどんどん良くなっていくじゃないですか…!
完全ではないものの、SRP中のものと再評価時の写真も載せておきます。
ブラシ圧が強い患者さんではあるので、歯肉が少し傷っぽくなっていますが引き締まってきています。(SRPでも傷つけてしまったのかな…)

こんなふうによくなっていくと歯科衛生士の仕事もやりがいありますよね。
この後は先生に変わって全顎的な検査と治療に進んでいきます。

大臼歯は破折していたり、カリエスが多かったりとまだまだ問題は山積みなので、治療とともに食生活なども含めて総合的に関わっていく必要があるなと感じています。

患者さん本人は結構やる気になってくれているので、どんどん状態が良くなっていくと思うと今後が楽しみです。

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初診でいらした小柄な女性。
この状態で『20代前半』です。

歯石取るだけでかなり改善されると思いますが、それ以外の部分でもサポートが必要そうです。

いつも俯きぎみで、口元をおさえてお話しされる彼女。
口腔内の状態がよくなれば、もっと素敵な笑顔で笑えるのでしょう。

どう関わっていくか………。
まずは“歯医者が苦手な彼女が通い続けてくれること”を目標に、サポートしていきたいと思います。

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「歯ブラシ新しくして1週間です」と言うから、安心して歯ブラシ見せてもらったらこの状態。
どれだけ圧強いのよ…歯ブラシ自体も抵抗力ないの使ってるのか?

ちなみに口腔内写真は2枚目。
摩耗、咬耗が顕著。酸蝕症はあるのかなぁ…今度聞いてみよう。
これがいわゆるtooth wearだね。

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