金属や矯正装置はパノラマに影響する？写り方と注意点について

レントゲン室でパノラマX線写真（パノラマレントゲン）を撮影した際、画像に奇妙な白い影が写り込み診断に戸惑った経験があるかもしれない。例えば患者がイヤリングやピアスを付けたまま撮影してしまい、左右両側に謎の明るい像が現れてしまった場合である。また、埋入インプラントが複数ある患者や、矯正用ブラケットを装着中の患者のパノラマ写真では、歯や骨の状態を評価する上で金属が邪魔になることがある。現場の歯科医師にとって、金属による画像への影響を正しく理解し対処することは、診断精度のみならず再撮影による被ばく増加や時間ロスの回避という経営面でも重要である。本記事では、パノラマX線写真における金属や矯正装置の写り方と注意点について、臨床と経営の両面から解説する。読者が翌日から現場で実践できる対策や判断のヒントを提供する。

なお、本稿では主にパノラマX線写真での現象に焦点を当て、歯科用CTにおける金属アーチファクト（放射状の乱れ）については扱わない。歯科用CTでは金属による画像劣化が顕著であり専用の低減技術も開発されているが、パノラマでは様相が異なるためである。

要点の早見表

項目	ポイント (金属がパノラマに与える影響と対策)
臨床上の影響	金属によるアーチファクトで病変の見落としリスクがある。例えばピアスのゴースト像が病変と紛らわしいケースが考えられる。矯正装置が歯根や骨の評価を一部妨げる点にも留意する。
画質と再撮影	金属があると画像が不鮮明になりやすい。不要な再撮影は被ばく増加と診療時間ロスに直結するため、初回撮影時に金属類は確実に除去することが肝要である。
典型的な写り方	イヤリング・ピアス等は反対側に拡大したぼやけたゴースト像を生じる。ネックレスや義歯の金属部品は正中付近（下顎前歯部の下方など）に影として重なる。ブラケットやインプラントは実像として白く描出されるが、その背後に陰影や像の歪みを伴うことがある。
患者説明と安全管理	撮影前に患者へ眼鏡・アクセサリー・義歯などの取り外しを徹底する。アーチファクトが生じた場合も、患者へ画像のどの部分が金属由来かを説明し安心させる。被ばく線量はパノラマ1枚で約0.03mSvと少ないが、不要な追加撮影は避け可能な限り回数を最小限に留める。
経営面の視点	撮り直し削減による効率向上が図れる。無駄なフィルム・時間コストを防ぎ、保険請求上も不要な再撮影は認められない。画質管理の徹底により医院の信頼向上にもつながる。
代替措置	矯正中で評価困難な部位は部分的なデンタルX線写真や、必要に応じてCT撮影を検討する。金属が多い症例では読影に一層注意し、必要なら他角度からの追加撮影で情報を補完する。

理解を深めるための軸（臨床面と経営面の違い）

パノラマ写真に金属が写り込む問題を検討する際、臨床的な視点と経営的な視点の二つの軸から整理できる。臨床面では、画像上の情報が適切に得られないことによる診断への影響や、患者の安全（被ばく最小化）の観点が中心となる。一方、経営面では、撮影や読影に要する時間・コストへの影響、再撮影に伴う非効率や不利益が焦点となる。

臨床的な影響（診断精度と患者安全）

金属による画像劣化で最も懸念されるのは診断精度の低下である。例えばピアスのゴースト像が顎骨内の異常陰影と紛らわしい場合、誤診や不要な追加検査につながるリスクがある。また、歯科用金属修復物が多数ある症例では、それらの白い不透過像が重なり合い、う蝕や歯周組織の所見を見逃す恐れがある。矯正装置装着中の患者では、ブラケットやワイヤーが歯根吸収や骨の状態評価を部分的に妨げるものの、臨床的にはパノラマ写真を用いて歯根の平行度や吸収の有無を経時的に追跡する必要がある。したがって、金属によるアーチファクトが存在しても代替手段を組み合わせて診断情報を補うことが求められる。患者安全の面では、不要な再撮影を避け被ばくを抑えることが重要である。パノラマX線写真1枚あたりの被ばく線量はおよそ0.03mSvと報告されており非常に低い値であるが、それでも回数が増えれば蓄積する【注1】。臨床上は可能な限り一度の撮影で診断に足る画像を得ることが理想である。

経営的な影響（効率・コストと信頼性）

医院運営の視点では、金属による撮影トラブルは業務効率とコストに直結する。撮影時に患者の装飾品の外し忘れがあれば、再撮影のために余計な時間を要し、他の患者の待ち時間も延びる可能性がある。チェアタイムの延長はそのまま医院全体の生産性低下につながる。また、デジタル撮影であっても撮り直しが増えれば機器の使用寿命やメンテナンスコストにも影響する。アナログフィルムの場合はフィルム代や現像コストの無駄にもなる。さらに、保険診療では不要な再撮影に対して報酬請求はできず、装置稼働や人件費の持ち出しとなる。こうした非効率を防ぐためには、初回から適切に撮影し追加撮影を極力減らす運用が求められる。加えて、常に鮮明なパノラマ写真を提供できれば患者からの信頼感も高まる。説明時に不鮮明な画像を見せれば医院の技術管理への評価に影響しかねないため、画質管理は経営リスク管理の一環でもある。

金属によるパノラマ画像の典型的な写り方

金属がパノラマX線写真に写り込んだ場合に現れる像にはいくつかの典型パターンがある。それを理解しておくことは、実際の画像でアーチファクトと病変とを区別する上で有用である。

ゴースト像（Ghost image）

患者の体内・体表に存在する金属などの高濃度物質は、撮影装置の幾何学的特性により、本来の位置とは別の場所に二重の像（ゴースト像）を結ぶことがある。パノラマ撮影ではX線管と受像器が頭部を回転するため、ある角度で写った物体が反対側からも投影されてしまうことが起こりうる。その結果、例えば右側のイヤリングが左側顎角部付近に、実際よりも高い位置に拡大されたぼやけた像として映り込む。このゴースト像は実像に比べて垂直方向に拡大し、不鮮明なのが特徴である。また左右が反転した位置関係で現れるため、片側にしか存在しないはずの構造物が両側に描出される場合はゴーストを疑う。ネックレスや金属製の義歯は回転中心に近い位置にあるため、正中付近に帯状のアーチファクトとして写り込むことが多い（下顎前歯部のさらに下方で半円状の影が現れる場合がある）。衣服のファスナーやコルセットの金具など体幹部の金属も、しばしば画面下部に不規則な陰影をもたらす。これらは一見すると異常陰影に見えるが、左右対称性や形状を確認することで見分けられる。ゴースト像は診断価値の無い情報であり、むしろ診断を紛らわすノイズであるため、可能な限り発生させないことが望ましい。

実像への影響

口腔内や顎骨内に存在する金属は、撮影画像上でその部位に実像として描出される。インプラント体や金属製クラウンは非常に高いX線吸収能を持つため、画像上では白く不透過な領域として映る。その周囲ではX線が減衰するため、金属直下の骨や歯根の細部がコントラスト低下して写らなくなる場合がある。例えば下顎臼歯部に多数の金属修復物がある症例では、それらの下顎管付近の描出が不鮮明となり、下顎管走行の診断が難しくなることがある。また、金属の縁に沿って生じるわずかな像の歪みや線状のアーチファクトも報告されている。矯正用ブラケットやワイヤーは歯冠部に小さいながらも密集して配置されるため、前歯部の歯根や歯間の様子を把握する際に邪魔になる。ブラケットは各歯の唇側面に付与されているため、パノラマでは実際の歯冠部に重なる白い影として現れるが、それ自体がゴースト像を生むことは少ない。しかしブラケットとワイヤーが一直線に並ぶことで、一部その裏側の構造を覆い隠してしまう。例えば上顎前歯の根尖病変を確認しようとしても、ブラケットの陰影が重なり明瞭に写らない可能性がある。もっとも、矯正装置は長期にわたり装着が必要なため、経過中の診査にはパノラマ写真の利用が避けられない。従ってブラケット装着中は通常より詳細な評価が難しい点を踏まえ、必要に応じて補助的にデンタル撮影（口内法エックス線撮影）を追加するなどして情報を補完する。

標準的な撮影手順と画質確保のポイント

金属によるアーチファクトを最小限に抑えつつ有用なパノラマ画像を得るには、撮影前準備と正確な手技が欠かせない。まず撮影前の患者準備では、あらゆる取り外し可能な金属類を除去してもらうことが鉄則である。具体的には、眼鏡、ヘアピンや髪留め金具、イヤリング・ピアス類、ネックレス、補聴器、そして口腔内の義歯（総義歯・部分義歯）や金属床の義歯などである。特に義歯は装着したままでは顎骨の評価ができないのみならず、大きなゴースト像を生む原因となるため必ず外す。長髪の患者では髪を下ろしてもらい、髪留めに金属が使われていないか確認する。見落としがちな衣類の金具にも注意が必要であり、ブラジャーのホックや和装時の髪飾りなども外してもらうよう声掛けを行う。患者への説明としては「金属が写真に影響するため外します」という趣旨を伝えれば多くは協力してくれる。撮影中は患者に動かないよう指示するが、実は体位のずれによるアーチファクトも金属同様に問題となる。典型例は頸椎の影の重なりで、患者が顎を引きすぎたり猫背で前傾した姿勢だと頸椎が正中に写り込み、前歯部を覆う白い帯状影となってしまう。これも一種の障害陰影であり、事前に姿勢を正して防ぐ必要がある。適切な体位は、一般に下顎骨の下縁と床平面が平行、フランクフルト平面が水平となる姿勢である。撮影装置のライトビームガイドを用いて、上下顎前歯部が焦点面に入るよう位置決めを行う。体位が整えば、不要な二重像や骨の重なりを減らすことができる。

撮影実行時には、装置固有のプログラム設定も確認する。現代のデジタルパノラマX線装置には、被写体のサイズや目的に応じて撮影モードを選択できるものがある。小児モードでは被ばく低減が優先される一方、成人で高密度な金属がある場合には適切な露出とコントラストが確保できる設定が望ましい。過度に低線量の設定では金属周囲が飽和し黒く抜けてしまうことがあるため、メーカー推奨の標準設定を守ることが基本である。また、一部の装置にはメタルアーチファクト低減（MAR）機能が搭載されている。これは主にCT画像用の技術であるが、近年パノラマ装置にも同様の画像処理オプションが付加され、金属による偽像をデジタル処理で軽減できる場合がある。ただし、MAR機能の有無に関わらず前述のように撮影前の物理的な除去と適切なポジショニングが何より重要である。

安全管理と患者への説明

パノラマ撮影における安全管理では、放射線被ばくの低減と患者への丁寧な事前説明・事後フォローが含まれる。まず被ばくに関しては、国内外の放射線防護指針に則り「正当化と最適化」を図る必要がある。すなわち、本当に診断上必要な場合にのみ撮影を行い、撮影する際も最小限の線量で目的を達成することである【注2】。金属による画像不良で複数回撮影を繰り返すことはこの原則に反するため避けなければならない。患者が妊娠中である場合は特に慎重な判断が求められ、不要なパノラマ撮影は延期する選択も考慮する。ただし、歯科領域のX線線量は胎児への影響が無視できるレベルとされているが、患者の不安軽減のためにも説明と同意を丁寧に行うことが望ましい。

患者説明の実務では、撮影前に取り外し物の確認を行う際にその理由を簡潔に伝えると良い。「金属がレントゲンに写ってしまうと診断できませんので、外せるものは外してください」といった一言で患者も状況を理解できる。また、義歯を外す際は水を張った容器を用意し安全に保管する配慮も忘れない。撮影後、もし画像内に金属由来と思われる影が写り込んでいた場合には、患者と一緒に画像を見る機会があれば「ここに写っている白い影は装飾品の影です」などと説明し、不安を与えないようにする。特に初診時のパノラマ写真では、患者自身も画像を見て自分の口の中を理解しようとするため、不要な影について言及しておくことで信頼関係の構築につながる。また、万一画像が不鮮明で再撮影が必要となった場合には、患者に正直に理由を説明し謝意を伝えた上で協力を仰ぐ。被ばくは微量とはいえ患者の承諾なく重ねるべきではない。

費用対効果と保険算定の考慮

金属による影響で画像の価値が低下すると、診断のために追加の手間やコストが発生する。経営的視点で重要なのは、そのロスを最小化しつつ適切な診療報酬を得る工夫である。パノラマX線写真は保険診療において初診時や必要性がある場合に算定可能な基本的検査である。しかし、同一部位に対する短期間での再撮影は原則として保険請求できないか厳しく制限される。つまり医院のミスで撮り直した場合、そのコストと時間は医院側の負担となる。デジタル撮影では直接的なフィルム材料費こそ発生しないが、装置の減価償却や電力、人件費を考慮すれば1枚あたり数百円から千円程度のコストは見込まれるだろう。それが重なると年間で見過ごせない損失となりうる。

一方、質の高い画像提供は間接的に収益に寄与する。明瞭なパノラマ写真をもとに病状を的確に説明できれば、自費治療の提案時などにも患者の理解を得やすくなる。例えばインプラントの術前説明で、既存の金属修復の状態や骨量をパノラマで示す際、鮮明な画像は説得力を高める。逆に画像が不明瞭だと追加のCT撮影（自費あるいは高額の検査）を提案せざるを得ず、患者負担が増えて治療への心理的ハードルが上がる可能性がある。そうした意味で、日頃からパノラマ装置の適切なメンテナンスとスタッフ教育を行い、一回で質の高い画像を得ることは患者満足と医院経営の双方にメリットがある。

よくある失敗例とその回避策

現場でありがちな失敗として、金属類の除去漏れがまず挙げられる。特に忙しい診療中は患者への確認を失念しがちで、ピアスや義歯が残ったまま撮影してしまうことがある。その結果、画像中央に謎の白線や左右対称の不鮮明な影が写り込み、後から発覚して撮り直しとなるケースが報告されている。これを避けるには、「チェックリスト方式」で対応するのが有効である。撮影前に「眼鏡OK、補聴器OK、ピアスOK…」と項目を口頭確認する習慣をスタッフ間で共有する。また患者に「口の中に入れ歯や金属は入っていませんか」と尋ねる一言も重要である。義歯の置き忘れは高齢患者で起きやすいため注意したい。

次によくあるのは体位不良による画像不良である。本来問題となる金属が無くても、患者の顎の位置や背筋の姿勢が悪いと先述したように頸椎の重なりや顎骨の焦点外描出が生じる。特に開業医ではスタッフが撮影を担当し、歯科医師が後で画像を確認する体制も多い。その際、撮影者がエラーに気づかず医師に渡してしまうと診断の遅れや再撮影の指示など手戻りが発生する。回避策として、撮影直後にスタッフが画像をチェックし、明らかな失敗例はその場で患者に断って撮り直すルールを設ける。デジタルなら撮影後すぐ画面で確認できる利点を活かし、リテイク基準をあらかじめ決めておくと良い。例えば「前歯部が不鮮明に伸びて写っている」「左右の下顎枝の高さが大きくずれている」などは体位ずれのサインである。こうした再撮影は患者にも理由をきちんと説明すれば概ね理解を得られる。

さらに、アーチファクトの見落としによる誤読もリスクの一つである。ゴースト像を異常所見と勘違いしてしまい、不必要な精密検査に紹介したり患者に誤った不安を与えてしまうことは避けねばならない。特に若手歯科医師にとって、パノラマ写真上の正常構造と偽陰影を判別する経験は十分でない場合が多いため、研修において典型的なゴースト像のパターンを学んでおくことが望ましい。院内でも稀なケースの写真をストックしてカンファレンスで共有するなど、読影力向上とヒヤリハット防止の仕組みをつくれば安全文化の醸成につながる。

【注1】パノラマX線写真1枚の被ばく線量約0.03mSvという値は、東京都歯科医師会の公表資料等に基づく一般的な目安（令和時点）。自然放射線による年間被ばく（約2.1mSv）の100分の1程度である。
【注2】ICRP（国際放射線防護委員会）Publ.105などにおいて、医療被ばくの正当化・最適化原則が示されている。歯科領域でもこれに準じ、診療上の有用性が被ばくリスクを上回る場合にのみ撮影を行うことが求められる。