歯科用マイクロスコープで算定できる「手術用顕微鏡加算」とは？施設基準届出や算定要件は？

歯科用マイクロスコープ（手術用顕微鏡）を根管治療に併用した場合に算定できる「手術用顕微鏡加算」は、令和6年度診療報酬改定で新設された制度である。根管内の異物除去や複雑な根管充填など、歯科用3次元CT（CBCT）と顕微鏡を併用して高度な根管治療を行った際に、所定点数に400点を加算できる。この加算は保険医療機関が厚生労働省の施設基準を満たし地方厚生局長等に届出を行っていることが前提となる。本記事では、この加算の適応や算定要件、施設基準、導入コスト・収益性を解説し、歯科医院における意思決定を支援する。

項目	内容
主な適応	破折ファイル除去や多根管症例の加圧根管充填など、CBCTと顕微鏡を併用した難易度の高い根管治療
算定点数	手術用顕微鏡加算：400点（1歯あたり）
施設基準	顕微鏡治療の専門知識を有し3年以上の経験がある歯科医師の配置と手術用顕微鏡の設置
運用・被ばく管理	CBCT撮影による被ばく管理が必要。顕微鏡操作は習熟が要るが、治療精度向上に寄与
費用・収益	顕微鏡本体は100～1,000万円超と高額。適用症例ごとに加算収入が増加。導入規模に応じたROI検討が重要
導入検討ポイント	年間症例数、初期投資・維持費、スタッフ教育、他院紹介との比較を検討して導入可否を判断

臨床的視点と経営的視点

顕微鏡を用いる臨床面では、治療部位を拡大・照明することで従来困難だった細部が視認しやすくなり、歯根管系の非可視領域の診断・治療精度が向上する。たとえば破折器具の除去や亀裂の確認などに有用で、治療成功率や安全性の向上につながる。一方で、顕微鏡操作には訓練と経験が必要であり、治療時間が長くなる傾向がある。このため、導入初期はチェアタイムを要し、診療効率への影響を考慮する必要がある。患者への説明では、必要に応じてCBCTによる被ばくの説明を行い、顕微鏡利用のメリットや治療時間延長についても事前に共有する。

経営面では、手術用顕微鏡加算によって1歯あたり400点（約4,000円）の収入増が見込めるが、顕微鏡の導入費用と維持費用が大きい点が課題となる。導入コストが100万円～1,000万円以上と幅広いのは、安価なモデルで200万円前後から、高性能機種で1,000万円を超えるものまであるためである。導入後は、加算収入によるコスト回収に必要な症例数や期間をシミュレーションし、費用対効果を検討する。さらに、顕微鏡使用による精度向上は患者満足や医院の差別化にもつながるため、長期的な収益増加の戦略として評価することが重要である。一方、治療時間の増加は収益性に影響するため、症例選択や受付体制の工夫、紹介ルートの構築などで無駄のない運用を図り、投資対効果を最大化する必要がある。

代表的な適応と禁忌

手術用顕微鏡加算の算定要件は、対象となる処置と条件に応じて定められている。根管充填処置（コードI008‑2）の注釈3では、三根管以上の複雑な根管形態を有する歯に対し、CBCTと顕微鏡を併用して根管治療を行い加圧根管充填処置を実施した場合に加算を認める。つまり、単根管や二根管の単純な症例では加算要件を満たさないと解釈される。一方、根管内異物除去（コードI021）の注では、破折リーマー等の除去をCBCTと顕微鏡で行った場合に加算されると定められている。いずれも対象歯1本につき1回限り算定可能であり、同一初診内で他の歯でも算定するには条件を満たし、重複しないよう注意が必要である。

禁忌となるのは、施設基準を満たさない場合や加算要件を満たさない症例での算定である。たとえば、施設基準届出を行っていない医療機関で加算を算定することは不適切とされており、不正算定の対象となる。また、加算対象は「高度な根管形態や異物除去」と定められているため、3根管未満の単純な根管治療や、破折器具が歯根の2分の1より浅い位置にある除去等では要件を満たさず算定できない。さらに、根管内異物除去においては自院治療による破折器具の除去は対象外となっている（他院由来の異物除去のみ可）。これらの要件を満たさずに顕微鏡加算を算定すると、指導や返還指摘を受けるリスクがある。

標準的ワークフローと品質確保

加算算定を前提とした標準的な運用フローでは、まず治療対象の診査段階でCBCT撮影と顕微鏡下観察を計画する。患者説明時にCBCTによる被ばくや治療内容を丁寧に説明し、同意を得たうえで撮影・治療に移る。治療前には歯科用3次元CT画像で根管形態や破折器具の位置を把握し、手術用顕微鏡で拡大視野を利用して治療を進める。治療後は必要に応じて術後CBCTまたはエックス線撮影で根管充填の密閉性や異物除去の完遂を確認し、診療記録に正確に記載する。

品質管理の観点では、機器の定期点検・校正と術者のトレーニングが欠かせない。顕微鏡は光学系・照明系のメンテナンスが必要であり、照明の清掃やアームの動作確認、フォーカス調整を定期的に行うべきである。CBCT装置もメーカーの推奨する校正や画質管理を実施し、撮影プロトコール（FOVや線量など）を標準化する。スタッフ間でのワークフローを統一し、術前術後の確認項目をチェックリスト化することでミスを防止する。感染対策としては、顕微鏡の接触部にカバーを装着して滅菌する、操作用のゴーグルやライトの清掃を徹底するなど、衛生管理にも留意する。

安全管理と患者説明

手術用顕微鏡そのものに特有の危険性は少ないが、CBCT撮影に伴う被ばく管理が重要となる。特に精密検査で複数回の撮影が想定される場合には被ばく量を最小限に抑えるため、必要な領域だけを撮影する小範囲FOVを選ぶ、パノラマ撮影で代替可能な場合はそちらを用いるなどの工夫が必要である。妊娠患者や若年者には、撮影の是非を慎重に判断する。顕微鏡使用時には光が強いため患者の視覚や心理的負担にも配慮し、治療時間が長くなる旨を事前に説明して不安を軽減する。

患者説明では、顕微鏡併用の利点（肉眼では見えにくい部位の精密治療が可能）と加算点数の算定要件（CBCT撮影が必要であること、施設届出が必要なことなど）をわかりやすく伝える。説明にあたっては「高度で精密な治療を行うための補助」としてメリットを強調しつつ、効果を過大に謳わないよう留意する。医療広告ガイドラインに従い、特定の機器名や性能を誇張せず、「患者にとって精度の高い治療につながりうる」といった表現にとどめ、適切な同意取得を行うことが求められる。

費用と収益構造

手術用顕微鏡導入には高額な初期投資が必要である。機種や仕様にもよるが、エントリーモデルでも約100万円、性能の高い機種では1,000万円を超える場合もある。加えて、定期メンテナンス費用や消耗品（オプティクスカバーなど）のコスト、教育研修費用も運用コストとして考慮する必要がある。一方、算定上の収入増は1歯あたり400点（約4,000円）の加算であり、症例数が少ないと機器コストを回収するのに長期間を要する可能性がある。たとえば300万円の機器を回収するには、単純計算で750症例の加算算定が必要になる（400点＝約4,000円と仮定）。そこで費用対効果の評価では、年間想定症例数を基に初期投資回収までの期間を計算し、医院の診療体制や自費治療比率も含めた収益モデルを検討する。

加算による収益構造を最大化するには、顕微鏡を使用する症例を積極的に収集する工夫が重要である。破折ファイル除去や再根管治療の紹介ルートを整備するほか、自院で取り組めなかった症例に対応できることを内外にアピールし、患者の支持獲得につなげる。運用面では、顕微鏡併用治療の時間コストを加味した診療スケジュール管理が必要となる。たとえば、通常診療よりも予約時間を長めに確保したり、スタッフ配置を増やしてアシストの効率を高めることでチェアタイム増加の影響を抑え、利益率の低下を防ぐことが望ましい。

外注・共同利用・導入の比較

顕微鏡加算を検討する歯科医院は、導入以外の選択肢として外部委託や機器共同利用も考えられる。症例数が限られる場合、専門医院への紹介や外部専門医による受診を推奨するほうが経済的な場合がある。逆に地域内に複数のクリニックがある場合は、共同利用の形でコストを分担し、導入リスクを軽減できる。たとえば地域歯科医師会や多科連携施設と連携し、必要なときだけ利用料を支払う方式もある。自院に顕微鏡を導入する場合は、メリット（収益増・診療精度向上）とデメリット（高コスト・スペース確保・研修負担）を総合的に評価した上で決断する。導入を決めた場合は、メーカーのデモ機借用や他院見学を経て機種選定し、スタッフ教育・設備整備を段階的に進めるとよい。

よくある失敗と回避策

手術用顕微鏡加算の導入・運用における失敗例として多いのは、施設基準届出を怠り加算算定するケースや、加算要件に満たない症例で算定を行うケースである。たとえば施設届出を提出していない状態で顕微鏡加算を請求すると指導対象となる。また、単純な2根管の歯に対し顕微鏡加算を算定したり、術前にCBCT画像で複雑性を確認せずに行うと、要件違反とみなされる可能性が高い。根管内異物除去では、自院で破折させた器具（自院由来の異物）を除去した場合は加算不可とされているため、請求前に必ず異物の起源を確認する必要がある。現場での運用では、撮影や顕微鏡の操作手順を整備せず慣れないまま治療を進めるとチェアタイムが過度に増加し、結果として利益を圧迫してしまう。これらを回避するには、運用フローを事前に文書化してスタッフに周知し、必要に応じて研修を実施して慣熟を図ることが重要である。

導入判断のロードマップ

手術用顕微鏡導入の判断には、段階的なプロセスが有効である。まず、需要推計として自院で想定される対象症例数を見積もる。過去の根管治療症例数や破折器具除去症例数を分析し、年間何件程度が加算対象となりうるかを算出する。次に、投資コストと収益シミュレーションを行う。顕微鏡本体価格や保守費用、関連する設備（専用ユニットやチェアの可動部改造など）を洗い出し、加算収入（1件400点＝約4,000円）で回収するまでに必要な件数・期間を計算する。さらに、スペース・人員・教育要件を確認する。顕微鏡設置に必要なスペースや電源・照明の確保、操作する歯科医師とアシスタントの研修時間を計画し、現実的なスケジュール感を検討する。加えて、回収シナリオとして紹介体制の構築や院内外での役割分担を考える。複数医師がいるクリニックでは、顕微鏡治療担当者を明確にし、症例調整や相談体制を整えることも有効である。

これらの検討結果を踏まえ、他院との連携（共同利用や委託）と自院導入のメリット・デメリットを比較し、最終的な投資判断を行う。導入が決まった場合は、導入ステップを小さな成功体験で積み上げていく。たとえば、顕微鏡操作を学ぶため研修受講や他院見学を先行し、その結果を基に投資規模を再検討する。メーカーからデモ機を借りて実際の使用感を確認し、スタッフとともに操作手順をブラッシュアップする。必要に応じて院内で検証症例（プロトコールや患者説明書の作成）を設定し、顕微鏡診療の流れをマニュアル化する。これらを順次実施することで導入リスクを抑え、院内体制を確実に構築する。

結論と今後のアクション

手術用顕微鏡加算は、難易度の高い根管治療に対する評価を高め、精密治療を推進する狙いで創設された加算制度である。導入にあたっては施設基準届出の取得が必須であり、算定要件を厳守した運用が求められる。臨床的には、顕微鏡併用によって治療の精度や安全性が向上する一方、治療時間の延長や習熟コストの増加が生じる点に留意する必要がある。一方で経営面では、加算収入の増加と自費治療比率向上などの効果が期待され、導入判断にはROI（投資対効果）分析が重要となる。導入を検討する医院は、まず自院の症例ポテンシャルと設備予算を明確にした上で、導入手続きや人員育成計画を段階的に進めることが望ましい。

明日からできる具体的なアクションとしては、まず顕微鏡併用治療の対象症例や撮影プロトコールを院内で整理し、スタンダード化を図ることが挙げられる。また、近隣医院や専門医との紹介ネットワークを見直し、必要な症例を効率よく集められる体制を整備する。メーカーのデモ機を手配して実機を試用し、スタッフとともに操作練習することや、院内向け患者説明資料を更新することも有用である。さらに、導入後はKPI（症例数・収益率・チェアタイム短縮率等）を設定し、定期的に評価・改善を行うことで、顕微鏡加算を活用した高度歯内療法の成果を最大化することが期待される。

参考文献: 厚生労働省歯科診療報酬点数表, 導入コストに関する解説 等。